#101 – Doit on réduire la taille de nos cavités d’accès
On parle beaucoup de préservation tissulaire depuis des années. En effet, les études ont montré que le facteur principal d’échec en endodontie est le facteur mécanique (donc l’échec du à la fragilisation de la dent traitée) et non le facteur biologique (l’apparition ou la persistance d’une parodontite apicale). Ainsi on cherche de plus en plus à préserver mécaniquement la dent, et donc à détruire le moins possible de tissus dentaires. Naturellement, la cavité d’accès n’échappe pas à cette réflexion.
Mais les cavités d’accès que nous réalisons au quotidien doivent-elles être minimales, voire minuscules ? Jusqu’où aller dans la réduction de la taille des accès endodontiques ? C’est la question à laquelle nous allons tenter de répondre aujourd’hui.
Impact des Cavités d'Accès sur la Résistance Mécanique de la Dent
Les études sur le sujet sont constantes dans leur résultats: une cavité d’accès raisonnable ne fragilise pas significativement la dent traitée endodontiquement. La destruction d’une ou plusieurs cuspides ou crêtes marginales, ou même de la dentine peri-cervicale, a plus d’impact sur la résistance mécanique de la dent que la cavité d’accès elle-même. La zone occlusale située entre les pointes cuspidiennes n’est donc pas une zone déterminante, au contraires des structures nobles qui l’entoure.
Objectif : Une Cavité d'Accès Raisonnable et Efficace
Mais pas question de s’étaler non plus. Une cavité d’accès raisonnable, ou traditionnelle, sera l’objectif à atteindre au minimum. On peut la situer comme la projection sur la face occlusale de la chambre pulpaire, en dépouille, sans aller jusqu’à toucher les pointes cuspidiennes. On aura éliminé l’intégralité du plafond pulpaire. C’est à dire qu’on aura des parois de notre cavité d’accès dans la continuité de la chambre pulpaire, avec une faible angulation « en entonnoir ». Cela veut aussi dire que les orifices canalaires seront situées presque sur les angles à l’intersection des parois axiales et le plancher pulpaire, et donc visibles sans aide optique. Ces indications sont valables pour des situations dites « classiques ». Dans le cas de dents calcifiées, de pulpolithes, d’anatomies particulières, etc, des aménagements seront nécessaires pour la bonne marche du traitement, donc ils seront utiles et il ne faut pas hésiter à modifier sa cavité d’accès si besoin.
Avec la démocratisation des aides optiques, les avancées technologiques, et la tendance à la préservation tissulaire, certains auteurs ont proposé de réduire la taille des cavités d’accès. La cavité d’accès dite « conservatrice » à d’abord été proposée. C’est une cavité où le plafond pulpaire est éliminé jusqu’a que les orifices canalaires peuvent être détectés. Il restera donc une partie du plafond pulpaire, et les parois pourront être très légèrement angulés en entonnoir ou bien rester droites. On peut considérer déjà que des loupes optiques sont nécessaires à ce stade pour travailler de façon sécurisée.
Nouvelles Tendances : Cavités Conservatrices et Ultra-Conservatrices
Encore plus petite, la cavité d’accès ultra-conservatrice, ou cavité « Ninja », que l’on voit beaucoup sur les réseaux sociaux. Pour donner une idée, elle ne sera pas plus large que le diamètre du stop présent sur les limes manuelles. Le plafond pulpaire sera conservé au maximum, l’accès se fera au centre de la chambre pulpaire, avec une fraise fine qui déterminera la taille de la cavité d’accès. L’utilisation du microscope opératoire et une expérience solide sont indispensables pour mener à bien un traitement endodontique à travers ce type d’accès. Une variante de la cavité « Ninja » est le « Truss access », avec un accès direct aux canaux en ligne droite à travers deux puits verticaux.
Limites et Risques des Cavités d'Accès de Petite Taille
On peut donc aller toujours plus loin dans la réduction de la taille des cavités d’accès. Mais est-ce souhaitable ? Jusqu’où faut-il aller en omnipratique ?
Comme le résume bien Brice Riera, il faut la dessiner « aussi petit que possible, et aussi large que nécessaire ». Un praticien avec un microscope opératoire pourra se permettre des cavités plus fines qu’un jeune omnipraticien sans expérience ni aide optique. Il a été d’ailleurs montré que les petites cavités d’accès augmentent le risque de canaux non traités, ou de parois canalaires non touchés. Donc potentiellement de diminuer le pronostic du traitement. De plus, toutes les limes de mise en forme et tous les dispositifs d’irrigation ne peuvent être efficaces dans ces conditions, avec des petits accès. C’est donc tout un protocole opératoire qui devra s’adapter en cohérence avec une cavité d’accès de petite taille pour un résultat prédictible.
Pour ma part, je pense qu’une cavité d’accès conservatrice est la plus petite qu’on doive faire. Il n’y a aucun interêt pour le patient et pour nous de se rendre la tache plus difficile qu’elle ne l’est déjà.
En conclusion
En résumé, chacun doit faire ses cavités d’accès en fonction de son expérience, de ses capacités, et de son équipement. Il ne faut pas hésiter à élargir si besoin, pour le bien du traitement et l’intérêt du patient. C’est le premier critère, de loin. Mais la question n’a pas fini d’être étudiée, et donc d’être discutée.
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