Cas Clinique : L’endo avant l’implant !

Madame D, 45 ans en bonne santé, est adressée pour une prise en charge endodontique de la 36 après perte de la restauration prothétique il y a deux mois

La patiente est régulièrement suivie par un parodontiste et la dent ne présente aucune mobilité ni de sondage anormal en périphérie.

Cliniquement, la patiente ne présente aucune symptomatologie et tous les tests sont négatifs (sensibilité, percussion, palpation, etc.)

Quelle est votre proposition thérapeutique : 

  • Un Traitement endodontique en une séance.

  • Un traitement endodontique en plusieurs séances (inter-séance à l’hydroxyde de calcium).

  • Un traitement endodontique +  amputation radiculaire mésiale

  • Extraction et pose d’un implant

 

La solution thérapeutique qui est proposée ici est issue d’une réflexion qui va au-delà de la seule analyse diagnostic pré opératoire.

Réflexion pré-décisionnel

L’absence de symptomatologie, de sondage parodontal et la motivation de la patiente pour la conservation de sa dent ont été mis en balance avec les éléments pouvant inciter à une indication moins conservatrice, à savoir l’extraction.

L’image en doigt de gant est en général un signe caractéristique de la fêlure/fracture radiculaire.

Une décision un peu rapide inciterait indéniablement à envisager l’extraction de la dent.

La décision de conservation a surtout été faite avec une réflexion non pas de vouloir conserver la dent à long terme, mais surtout de profiter du potentiel de cicatrisation osseuse induit par une remise en conditions biologiques favorables de la dent.

Le traitement canalaire a été décidé tout en gardant à l’esprit que d’une part il pouvait être inefficace et d’autre part que l’objectif recherché était surtout d’obtenir une régénération osseuse si une solution implantaire à terme était nécessaire.

Traitement canalaire en une séance

Le traitement canalaire a été effectué en une seule séance. Après mise en forme, désinfection le système endodontique a été obturé avec une technique de compaction de gutta chaude.

Sur des situations complexes comme celle-ci, la question de passer par une séance intermédiaire avec mise en place d’une médication à l’hydroxyde de calcium qui pourrait permettre de parfaire la désinfection.

Néanmoins, à partir du moment où les canaux peuvent être séchés sans ambiguïté, et en l’absence de symptomatologie clinique parodontale associée, l’obturation dans la même séance que la mise en forme ne semble pas avoir de conséquence sur l’éfficacité du traitement.  Pour en savoir plus, voir notre réponse d’expert à ce sujet

Suivi à 7 mois du traitement

La patiente a été revue à 7 mois post opératoires dans le cadre d’un suivi régulier.

La dent est fonctionnelle, et elle a été restaurée par une couronne périphérique par son praticien.

L’absence de symptomatologie, l’absence de sondage parodontale et l’image radiographique montrant une reconstruction osseuse en cours, confirment l’efficacité de la thérapeutique choisie.

Visite en urgence à 9 mois

Pourtant, deux mois plus tard, la patiente consulte en urgence avec une cellulite génienne basse. Au sodnage, on note la présence d’une poche de 6mm en disto vestibulaire, mais sans présence de sondage plus profond.  Un suintement purulent est présent au niveau du sulcus cestibulaire de la dent.

Malgré la présence de cet abcès vestibulaire, la régénération osseuse semble bien présente. Dans le doute d’un éventeul artefact radiographique, un examen CBCT a été effectué, confirmant cette cicatrisation.

Quelques réflexions a posteriori.

La présence d’une fêlure radiculaire semble se confirmer. La présence d’une cellulite à 9 mois post opératoire, le sondagede 6mm non ponctuel et le suintement vestibulaire sont autant de facteurs qui vont dans ce sens.

Ces signes pourraient conduire à la conclusion d’un éventuel échec, sans remettre en cause, pourtant, l’efficacité du traitement.

D’autres facteurs peuvent également à l’origine de cette symptomatologie :

  • La parodontite chronique, diagnostiquée et preise en charge, mais malgré tout active
  • l’atteinte de la furcation de la 36
  • l’implication de la 38 encore incluse, mais dont la destruction coronaire malgré son impaction , pourrait être à l’origine d’un processus infectieux d’origine endodontique.

A la vue de cette évolution, la question se pose de poursuivre les investigations avec un éventuel lambeau d’exploration.

Nous pouvons malgré tout assurer ici que même si la dent doit être extraite à court ou moyen terme, la réalisation de ce traitement qui s’est avéré être efficace aura  permis d’induire une régénération osseuse et de transformer une situation future implantaire a priori complexe en une situation plus abordable.

Pour en savoir plus sur la notion de succès/Echec, visionnez notre réponse d’expert proposée par Valentin Marchi

Dr Karim Bellhari
Ancien interne des hôpitaux de Lyon, DIUE d’endodontie (Nice), exercice limité à l’endodontie à Rouen

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