Alors, quels sont les éléments contextuels qui vont permettre d’orienter notre décision entre surveiller, bypasser l’instrument, déposer l’instrument ou de traiter chirurgicalement ?
Ces éléments concernent tout d’abord l’instrument: tel que sa longueur, son alliage, son type de section, et son mode de fracture. Un instrument qui s’est fracturé par torsion est vissé dans le canal alors qu’un instrument fracturé par fatigue est retenu par flexion dans le canal.
Il faut observer également la dent : sa forme, sa longueur, l’épaisseur et le degré de courbure radiculaire. La localisation de l’instrument plus ou moins profonde dans la racine, sa position par rapport à une éventuelle courbure radiculaire ainsi que la présence d’un deuxième canal rejoignant le canal principal après l’instrument fracturé sont des facteurs importants à prendre en considération.
La dent en elle-même est également importante à considérer. Sa position, son importance prothétique, la future restauration prothétique envisagée et donc la possibilité de réintervenir facilement par la suite. Autant de facteurs importants à prendre en considération.
Enfin le statut infectieux de la dent est un facteur important. Le fait de savoir si la dent était nécrosée ou vivante au moment de la fracture instrumentale, associée ou non à une pathologie péri-apicale.
L’ensemble de cette analyse est fait de façon routinière sur un cliché radiographique. L’apport du Cone beam dans ce genre de situation est très intéressant. Il apporte beaucoup plus d’éléments utiles pour la prise de décision par rapport à une rétro-alvéolaire.
Une fois la prise de décision thérapeutique faite, l’évolution de la situation clinique peut nous obliger à changer de tactique en cours d’intervention. Il est donc important de ne pas rester figer sur une option thérapeutique mais de s’adapter.
En effet un instrument fracturé dans le tiers apical peut avoir été by-passé avec succès puis être propulsé dans le 1/3 apical et de nouveau bloquer l’accès au canal et empêcher sa désinfection.
Pour finir, il est possible d’orienter sa tactique en fonction d’un arbre décisionnel comme celui suggéré par Madarati et proposé dans de nombreuses formations en endodontie. Comme tout arbre décisionnel, il a la limite de ne pas pouvoir être transposable à 100% des situations cliniques, mais il permet un bon apprentissage de la gestion tactique des instruments fracturés.
Voilà, l’essentiel est là, mais la réponse mérite largement d’être approfondie.