#40 – Quoi de neuf sur l’inflammation pulpaire ?

La pulpite irréversible, on la connait par cœur. Douleurs spontanées, exacerbées par le chaud ou le froid, la pire des douleurs que l’on puisse connaître après l’accouchement.

Mais en quoi peut-elle être irréversible ? Ou plutôt comment une inflammation peut elle être réversible ?

C’est ce sujet assez sémantique mais intéressant pour notre exercice que je vous propose d’aborder pour cette nouvelle réponse d’expert d’Endo Académie.

Diagnostic et sémantique

Depuis notre première formation en endodontie, on apprend qu’il y a quatre types de pathologies pulpaires.

  • L’hyperémie
  • La pulpite réversible
  • La pulpite irréversible
  • La nécrose pulpaire

Cette classification est pratique car elle permet de donner des repères au clinicien et l’aide dans sa conduite opératoire.

Pourtant, seule la nécrose est une pathologie clairement identifiée.

Tout d’abord, l’hyperémie est un processus anatomo-pathologique, et en aucun cas un diagnostic. Littéralement, le terme hyperémie renvoie à une augmentation de la pression sanguine de façon localisée. Cette hyper-vascularisation peut être d’origine inflammatoire (pulpite) ou non. Le fait de tailler une dent vivante avec un spray insuffisant par exemple provoque cette hyperémie. Hyperémie qui conduira très probablement à une hyper-algie, à savoir l’apparition d’une douleur.

Ainsi, poser le diagnostic d’hyperalgie n’a pas de sens.

L’inflammation pulpaire

L’inflammation est dénommée par le suffixe « ite » I – T – E, précédée du tissu concerné. En l’occurrence ici la pulpe et c’est pour cela que l’on parle de pulpite.

Le processus inflammatoire est très complexe et dorénavant assez bien connu sur le plan biologique. On sait que c’est un processus progressif, protecteur du tissu contre une agression, et qui a pour conséquence la destruction de l’organe concerné qui évolue, en l’absence de prise en charge vers sa destruction à savoir ici la nécrose.

Cette inflammation est un processus transitoire qui n’a pas pour vocation à s’installer, sauf pour les lésions chroniques dans lesquels l’évolution se fait vers une phase plus cellulaire et moins exsudative. L’absence de surpression les rend presque indolores. La parodontite apicale chronique en est une parfaite illustration.

La notion de réversibilité est cliniquement associée à une symptomatologie clinique. Pourtant, la composante biologique du processus est directement associée à cette notion de réversibilité.

Cliniquement on a l’habitude de considérer que la pulpite réversible autorise la conservation du tissu par une thérapeutique appropriée, alors que la pulpite irréversible contre indique cette possibilité conduisant à la suppression du tissu par un traitement canalaire.

N’oublions pas que l’inflammation est un processus progressif. A partir d’un certain temps, directement lié à la puissance de l’agression, celui-ci ne peut plus se défendre et la nécrose est inévitable. Du statut de réversible, moment où l’on pouvait arrête le processus par l’éradication de l’agent agresseur, il passe dans une phase ou la cicatrisation n’est plus possible et donc un processus irréversible.

Pourtant les choses ne sont pas binaires. Si l’on regarde une coupe histologique d’une dent cariée, on remarque que sur une lésion micro métrique, les deux phases sont déjà en présence. Rappelons-nous le caractère progressif du processus. Alors qu’une épaisseur du tissu est déjà entré dans une phase irréversible, l’épaisseur immédiatement au contact quant à elle dans un processus inflammatoire. Si un traitement est mis en place à ce stade, il y a de forte chance que la pulpe puisse encore se défendre, et l’élimination de la partie superficielle permettra de traiter la phase immédiatement sous-jacente, capable quant à elle de cicatriser.

Et en clinique … ?

Mais cliniquement comment fait-on pour séparer les deux phases ?

A ce jour, ce n’est pas techniquement possible d’identifier la phase inflammatoire d’une surface tissulaire. (on parle bien ici du niveau pulpaire). Pourtant, c’est ce qui permettrait d’adapter nos traitements et de choisir une approche conservatrice plutôt que radicale.

On comprend alors qu’une pulpite réversible ne l’est pas complètement. Et que les manifestations cliniques de la pulpite irréversible nous informent que le processus est profondément impliqué, mais ne veut pas non plus dire que toute la pulpe de la dent est concernée. En effet, les coupes histologiques confirment que sur des dents diagnostiquées en pulpite irréversible, la pulpe radiculaire est très souvent indemne de toute trace d’inflammation.

Conclusion

Alors que l’on pensait que les choses étaient devenues simples pour le diagnostic en endodontie, on se rend compte que finalement, rien n’est binaire. L’approche réductrice qui consiste à considérer qu’à un diagnostic correspond un traitement tend à s’estomper et l’endodontie moderne flirte de plus en plus avec les états limites, termes qui jusqu’à maintenant, étaient plutôt réservés aux psychanalistes…

A très bientôt

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