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#46 – Conserver la vitalité pulpaire , mais pour quelle(s) raison(s) ?

Dentisterie a minima, préservatrice de tissu, … l’endodontie évolue également dans ce sens. Avec du bon sens mais également des excès.

Conserver la vitalité pulpaire de la dent, cela semble avoir du sens. Mais lequel ? Est-ce le sens que l’on peut imaginer en première intention, à savoir ne pas fragiliser la dent ?

C’est la notion que nous abordons cette semaine dans notre nouvelle réponse d’expert d’Endo Académie.

La dentisterie a minima au service du temps

Les patients vivent plus longtemps, et c’est une bonne chose. Mais vivre longtemps doit s’accompagner aussi d’une conservation de la qualité de vie.

Quelques études récentes démontrent que la préservation des dents fait partie de la notion de qualité de vie.

Remplacer les dents absentes, beaucoup savent le faire. Les implants sont là pour cela, et on ne peut que s’en réjouir.

Mais comme toute prothèse ou orthèse, ils ont et auront une durée de vie. Et ensuite ? On fera quoi ?

C’est sur cette notion de temps et de durée que nos thérapeutiques devraient s’appuyer fortement et de manière essentielle.

Pourtant, c’est rarement le cas. Pour différentes raisons d’ailleurs. Technique, économiques, pratiques… et personne n’est à blâmé si les choses sont faites en âme et conscience.

Le Gradient thérapeutique

En médecine, la notion de gradient thérapeutique est très bien accceptée. En odontologie, c’est plus compliqué. Et pour le moment, elle est encore souvent réduite à la notion de conservation ou extraction/implantation.

Pourtant dans les soins conservateurs, on retrouve également cette notion de gradient.

Conserver plus pour gagner du temps. Moins on enlèvera du tissu aujourd’hui, plus il restera à en enlever plus tard en cas de récidive.

C’est sur cette notion que se développe l’odontolgie restauratrice additive plutôt que soustractive décrite en France par Gil Tirlet et Jean Pierre Attal.

Si sur le plan coginitif, on en peut qu’adhérer à ces notions, on réalise assez vite que les indications restent cependant limitées voire très restreintes.

A l’exception de la traumatologie, lorsque la question de conservation de la pulpe se pose, c’est que la destruction des tissus durs est déjà bien avancée.

La perte de tissu dur fragilise la dent

Face à une exposition pulpaire d’origine carieuse, nous sommes de plus en plus nombreux à « prêcher » pour la conservation au lieu de la pulpectomie.

Si les indications restent toujours à définir, c’est plus sur la pertinence et l’intérêt que l’on devrait se pencher.

Est-ce que la dent est plus fragile après pulpectomie ?

Plusieurs auteurs se sont penchées sur la question, sans vraiment pouvoir y répondre.

Parmi les quelques papiers, on retiendra celui de Caplan, publié en 2005 qui s’est intéressé à la prévalence de la fracture radiculaire verticale sur les dents pulpées ou ayant reçu un traitement canalaire.

Il conclut en montrant une légère différence de prévalence sur les dents ayant reçu un traitement canalaire, mais sans différence statistiquement significative.

Ce papier nécessite cependant deux réflexions :

  • Est ce que les dents comparées présentaient la même destruction tissulaire coroanire dans les deux groupes ?
  • Est ce que les approches conservatrices de nos nouvelles techniqeus et technologies ne permettraient pas de réduire cet effet ?

Ces deux réflexions amènent finalement une question supplémentaire. Qu’est ce qui fragilise la dent ?

  • Le simple fait de dépulper la dent et de lui retirer la seule partie vitale qui pourrait participer à son homéostasie ?
  • La perte de tissu dentaire qui a conduite à l’exposition pulpaire ?
  • Les manœuvres instrumentales qui sont utilisées par le traitement du canal ?

Je ne pense pas qu’à ce jour les choses soient clairement élucidées, comprises et validées. Et tant que cela ne le sera pas, le doute sur la pertinence de conserver la pulpe vivante persistera.

Préservation de tissu, pronostic et coût.

Pour terminer, je voudrais vous faire partager une réflexion de Ove Peters, endodontiste de San francisco.

Si l’on considère la notion de temps endodontique de la vie d’une dent, et en s’appuyant sur la littérature, on peut résumer les choses comme cela.

Du coiffage pulpaire à la chirurgie endodontique, les taux de succès diminue à chaque étape.

Mais ce qui est très intéressant, c’est qu’inversement, le coût du plateau technique pour la mise en œuvre de ces procédures augmente inversement à a progression du taux de succès.

Ce qui mécaniquement fait que l’accès à ces soins, progressivement, est de moins en moins accessible financièrement.

Bien entendu, ces notions ont été décrites sur la base de systèmes de santé différents du nôtre, mais en prenant du recul par rapport à notre exercice français, ses contraintes et ses inepties, on comprend assez facilement à la lecture de ces documents pourquoi la notion de conservation de la vitalité pulpaire quasi absente il y a 15 ans, connaît actuellement un regain d’intérêt assez certain.

Voilà, l’essentiel est là, mais la question mérite largement d’être développée. Vous voulez en savoir plus ? Suivez notre formation sur le traitement de la Dent permanente immature

dans laquelle le coiffe pulpaire est abordé sur un module dédié.

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