De mémoire de formateur et d’enseignant, il n’y a pas une formation que j’ai pu animer en 20 ans où l’on ne m’a pas posé la question « que pensez-vous du laser pour la désinfection en endodontie ? »
Récemment, je me suis joint à la communauté des utilisateurs du laser Erbium Yag, et dans cette nouvelle réponse d’expert, je vous propose de partager avec vous ma réflexion et les raisons qui ont fait que j’ai fini par m’y intéresser.
Une des choses les plus difficiles dans le changement est d’identifier si notre résistance est liée à des blocages individuels et intellectuels ou au fait que l’innovation que l’on tente de nous imposer est encore trop jeune pour que l’on se jette dans le bain tête baissée.
L’odontologie est une discipline magique où l’innovation est permanente. Innovation essentiellement technologique et de temps en temps, de vrais changements pouvant même conduire à des modifications de paradigmes bien installés.
Le laser, dans son terme générique est un parfait exemple de ces innovations. Génial pour certain, superflus pour d’autres. On aurait presque deux communautés qui s’affrontent.
Celle de ceux qui ne jurent que par lui, face à celle qui considère que cela est réservé aux amoureux de Star Wars.
Pour ma part, j’ai longtemps conservé une curiosité ouverte à cette technologie, sans jamais prendre le temps de m’y intéresser vraiment.
Mes premiers contacts avec la machine datent de 1994 lorsque l’un de mes fidèles compagnons d’études et ami persistant, le Dr Hervé GUIGUE avait décidé d’écrire sa thèse sur le sujet. A l’époque le laser de la société KAVO remplissait le quart du volume d’une salle de soin, mettait 2 heures à démarrer et imitait lors de son utilisation le bruit d’une machine à vapeur de la SNCF. Nous nous amusions à creuser des cavités sur des dents extraites avec la pièce à main aussi difficile à manipuler qu’un sabre électronique et lorsque nous y parvenions en moins de 18 heures, nous intégrions l’échantillon dans le groupe « succès ».
Il faut reconnaitre qu’après une telle expérience, il était difficile de considérer cet outil comme magique.
La mode s’est ensuite transféré vers les lasers CO2 ou les laser Yap. Le fameux Loki. De taille plus compatible avec un cabinet dentaire, les démonstrations de certains utilisateurs commençaient à intriguer. A titre personnel, je me souviens parfaitement d’un ami, Ariel Sebban qui en parlait de façon presque convaincante avant qu’il ne soit emporté par la maladie.
De nouvelles technologies ont ensuite fait leur apparition. Laser Diodes, Lasers Erbium Yag, etc. etc. ces technologies sont souvent d’ailleurs des transferts d’appareils destinés à la médecine vers l’odontologie.
En tant que néophyte, il est à mon avis difficile de s’intéresser à la technologie des lasers, pour trois raisons :
La première, c’est que finalement il n’y a pas un laser, mais DES lasers. Et c’est perturbant car sous terme générique, finalement, toutes les technologies sont différentes. Le laser Diode n’a strictement rien à voir avec un Erbium Yag par exemple. Pourtant, on parle de laser, et c’est génial le laser.
La seconde est qu’il y a presque autant de spécialistes que d’utilisateurs. Il est très difficile d’obtenir une explication rationnelle sur le mode d’utilisation et les indications d’utilisation. Entre les fervents défenseurs et les irréductibles détracteurs, il est très difficile de se faire une idée.
La troisième est que, quoiqu’on en dise, la preuve scientifique est loin d’être suffisante pour favoriser le développement de l’utilisation dans les cabinets dentaires. Certes on trouve des publications intéressantes, mais le niveau de preuve ou d’Evidence scientifique reste maigre et insuffisant en tout cas pour permettre une décision consensuelle.
Comme tout le monde, j’ai navigué dans ce domaine avec beaucoup de questions et d’incertitudes. Sans jamais néanmoins ignorer complètement la technologie ni leurs utilisateurs. Les rencontres et le partage avec des personnes en qui on a confiance sont finalement les meilleurs déclencheurs pour nous inciter à sortir de nos habitudes.
Pour ma part, deux personnes ont contribué à mon passage de curieux à utilisateurs. Et les deux pour des raisons différentes.
C’est en me penchant sérieusement sur le problème que j’ai compris que l’on ne pouvait pas parler d’un laser mais de lasers au pluriel ; Parmi toutes les technologies existantes, en endodontie, seule l’Erbium Yag m’a semblé intéressante.
Pour apprendre à l’utiliser, il faut comprendre comment cela fonctionne et en quoi cela peut être intéressant. Car contrairement à ce que l’on peut attendre, les protocoles ne sont pas définis, ni cadrés, loin de là.
Une fois que l’on a compris le concept, l’utilisation et le protocole de mise en œuvre restent très empiriques.
Après quelques jours d’utilisation, je restais quand même dubitatif sur la capacité de ces dispositifs à optimiser la désinfection.
Pour comprendre mes doutes, il faut savoir comment fonctionne cette technologie. Loin du concept de l’énergie irradiantes qui tueraient les cellules, la technologie Erbium Yag n’a d’autre objectif que de générer une énergie mécanique par la création de microbulles envoyées sous pression, tel un Karcher.
Ces bulles créées par le laser lui-même peuvent soit être générées au sein de la solution d’irrigation placée dans le réseau canalaire et renouvelé en permanence, soit créée au sein d’un spray d’irrigation d’eau continu généré par le dispositif.
En gros, le laser Erbium Yag permet de nettoyer le canal, mais je reste dubitatif sur ses capacités à parfaire la désinfection.
Alors pourquoi, malgré tout, cette technologie me semble intéressante ?
Tout simplement, parce que nous savons qu’il est difficile de désinfecter quelque chose qui n’est pas propre.
L’instrumentation du canal génère des débris, de la boue dentinaire. Cette boue se colle sur les parois du canal et contient entre autres des bactéries. Lorsque l’on irrigue le canal, quelque soit la solution, elle glissera sur cette boue.
De nombreux protocoles basées sur des séquences d’irrigation ont pour but d’éliminer le plus possible ces débris pour parfaire la désinfection. Pour autant, tout praticien sait ô combien cela est compliqué. Compliqué dans le tiers coronaire, mais surtout dans le tiers apical, là où le problème est finalement le plus important.
Alors tout ce qui permet ou permettrait de faciliter le nettoyage d’un canal prend du sens.
Et c’est dans cet objectif, et pas plus que cet objectif, que je me suis laissé convaincre pour l’intégration de l’utilisation du laser Erbium Yag dans mon exercice quotidien.
En toute honnêteté, je n’ai toujours pas trouvé dans la littérature de quoi confirmer mes impressions. Mes discussions avec Rolland e Moor me suffisent à ce stade pour me donner bonne conscience. Celle d’avoir fait un investissement conséquent pour quelques choses dont je n’ai pas de preuve scientifique tangible.
Utilisateur depuis 6 mois au moment où j’enregistre cette communication, il m’est impossible de confirmer que l’intégration du laser Erbium Yag dans mon exercice a permis d’optimiser la qualité de mes traitements au point d’en améliorer leur pronostic de façon substantielle.
Ce que j’ai pu constater cependant lors de l’utilisation, c’est l’effet de nettoyage ajouté par la remontée des débris, bien plus importante que ce que j’ai pu observer avant malgré tous les dispositifs d’activation. Cela va donc dans mon interprétation personnelle des objectifs recherchés.
Malgré les nombreux programmes disponibles dans la machine, mon utilisation se limite au nettoyage des canaux en complément dans mon protocole d’irrigation et de désinfection. L’utilisation du laser Er Yag a été intégrée dans mon protocole qui comprend toujours les phases d’irrigation et d’activation. J’ai rajouté une étape supplémentaire, en considérant que c’était un élément additionnel et non de substitution. A tort ou à raison.
N’ayant aucune expérience pour les autres utilisations, à l’exception de quelques gingivectomies pré opératoires, je ne me permettrais pas de discuter des autres indications pour lesquelles les mérites sont vantés en parodontologie, implantologie, etc. et je vous invite à interroger les utilisateurs dans ce domaine pour voir s’ils pourront vous convaincre !
En résumé de cette communication, je ne suis pas suffisamment convaincu par cette technologie pour penser qu’elle remplace tout le reste. Par contre, l’intégrer dans un protocole de désinfection a du sens dans la mesure où il reste plus facile de désinfecter un canal propre qu’un canal non nettoyé.
Il reste la question du retour sur investissement. Est-ce que le jeu en vaut la chandelle ? je crois pouvoir dire qu’en endodontie, en France, cette question n’a plus de sens depuis longtemps de toute façon.
Ce que m’aura appris cette expérience sur le laser, c’est qu’il ne suffit pas de dire « c’est génial » pour convaincre. Je pense que les Leaders d’opinion et vendeurs de ces machines devraient en prendre conscience pour faciliter l’accès à l’acquisition et ne pas donner l’impression de vendre du rêve !
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