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#65 – Infection – inflammation : la relation infernale binômiale de l’endodontie !

Doit-on prescrire une antibiothérapie chez un patient en bonne santé et qui présente une parodontite apicale Aigüe?

Faites le sondage autour de vous, et voyez les résultats. Il y a fort à parier que beaucoup d’entre nous le font. Et quand on leur demande pourquoi ? La première réponse qui revient est que ça soulage le patient.

Mais depuis quand un antibiotique est antalgique ?

Dans cette nouvelle réponse d’expert, je vous propose de revenir sur un basique de l’endodontie : l’inflammation versus l’infection !

En endodontie, les lésions sont inflammatoires

Une lésion apicale, osseuse, s’appelle bien une parodontite apicale. Qu’elle soit chronique ou Aigue. La première est silencieuse tandis que l’autre est douloureuse.

Le suffixe “ITE” nous rappelle le caractère inflammatoire de la lésion osseuse.

Une inflammation se traite éventuellement avec des anti-inflammatoires mais en tout cas pas avec des antibiotiques. Alors, pourquoi prescrire des antibiotiques sur une lésion inflammatoire ?

Prescrit-on des antibiotiques pour traiter une tendinite ? ou même une parodontite chronique ?

La confusion en endodontie est que l’on parle toujours, à raison, de l’ infection qui à l’origine des problèmes. Nos traitements ont pour objectif de désinfecter le système endodontique.

Comment séparer Infection et Inflammation

Lorsque l’on reprend ces deux notions infection et inflammation, on comprend que la seconde est la conséquence de la première.

Les bactéries confinées à l’intérieur du canal sont finalement inoffensives. Imaginons que la dent soit fermée à son extrémité apicale, une infection intra canalaire n’aurait aucune répercussion médicale.

Le fait est qu’une dent n’est jamais biologiquement fermée à son apex.

Les bactéries intra canalaires sont donc en contact direct avec le parodonte profond au niveau de cette zone de communication. Par ce contact, elles déclenchent une réaction de défense de la part de l’organisme qui réagit immédiatement avec une réponse immunitaire, le processus inflammatoire.

S’établit alors une balance entre l’intérieur de la dent qui est infecté, et les tissus extérieurs qui mettent en place une sorte de barrière naturelle, biologique pour éviter l’invasion bactérienne de l’organisme.

On peut représenter cela comme une barrière biologique de protection.

S’en suit alors une sorte de balance équilibrée.

Les bactéries d’un côté qui peuvent proliférer et cherche à sortir par un effet de diffusion ; La réponse inflammatoire de l’autre côté qui tend à garder confinées les bactéries au sein de la dent.

Cet équilibre qui peut paraître précaire peut rester ainsi pendant des années et ne jamais évoluer.

De la phase chronique à la phase aiguë.

En revanche, dans certains cas, cet équilibre est rompu.

  • Soit parce que la charge bactérienne est augmentée (à cause d’une perte d’étanchéité coronaire par exemple),
  • Soit parce que la barrière biologique est défaillante (lors d’une fatigue ou maladie chronique par exemple).

Dans ce cas, les bactéries parviennent à sortir de la dent et à envahir les tissus immédiatement attenants.

La lésion qui était dans un état chronique, latente, passe en phase aiguë, douloureuse. L’organisme se défend plus et la lésion passe en phase dite exsudative. Un exsudat se crée au sein de la lésion – la pression augmente et des douleurs très vives apparaissent.

Cet état peut également survenir après un traitement canalaire au cours duquel des débris ont pu être propulsé dans la péri apex. Ces débris vont se comporter comme des corps étrangers irritants, pouvant déclencher une réaction inflammatoire aigué de défense.

Dans une forme plus avancée, les bactéries passent en masse et viennent réellement infecter la lésion.

On parle alors d’abcès Apical. En général, il est qualifié d’Aigu car la surpression créée par l’accumulation de pus au sein d’une crypte osseuse engendre des douleurs très fortes.

L’intérêt de l’ibuprofène.

Il faut donc bien comprendre que l’infection est intra canalaire et que l’inflammation quant à elle est extra canalaire (sauf dans le cas de la pulpite bien sûr !)

On comprend ainsi très bien pourquoi les antibiotiques n’auront aucun effet sur la prise en charge de la douleur de telles lésions passées en phase aiguë. Pour qu’une telle prescription puisse avoir un intérêt, il faudrait que les molécules puissent atteindre le canal pour diminuer la charge bactérienne. Mais pour ce faire, il faudrait qu’une vascularisation existe, ce qui est loin d’être le cas… A la limite, les antibiotiques parviendront dans la lésion qui, elle, n’est pas infectée.

Les douleurs de la parodontite apicale aiguë ont deux origines.

  • La première est la surpression induite au sein de la lésion par l’accumulation de l’exsudat de la lésion qui est passée d’une phase chronique, à prédominance cellulaire, à une phase active dite exsudative.
  • La seconde est liée à la libération de molécules algogènes libérées par le processus inflammatoire lui-même. Certaines cytokines sécrétées par les cellules de défense induisent un processus douloureux.

C’est d’ailleurs l’une des raisons pour lesquelles l’ibuprofène reste la molécule de choix pour prendre en charge les douleurs dentaires. Les anti-cyclo oxygénases 1 et 2 ont leur activité inhibée par l’ibuprofène : la fabrication de leucotriènes à partir de l’acide arachidonique est donc interrompue. Ces molécules étant algogènes, leur suppression diminue immédiatement la sensation douloureuse ressentie par le patient.

Conclusion

En comprenant bien cette dichotomie infection/inflammation, on comprend très bien le fonctionnement de l’apparition des lésions inflammatoires d’origine endodontique et leur cicatrisation.

Comme pour beaucoup de choses en odontologie et dans le domaine médical en général, les gestes techniques ne prennent de sens que lorsque l’on maîtrise le cognitif. Et c’est le rôle de la formation…

Si vous avez bien suivi le déroulé de cette réponse d’expert, il reste quand même deux questions en suspens :

  • Doit-on prescrire des antibiotiques en présence d’un abcès apical Aigu? Car pour le coup, il y a des bactéries dans la zone péri apicale…
  • Et si oui, alors, comment fait-on la différence entre une parodontite apicale aiguë et un abcès apical aigu?

Cela pourra faire l’objet de nouvelles réponses d’expert d’Endo Académie.

A très bientôt !

Comments

  • Ghislain
    5 mars 2021

    Bonjour, c’ est très intéressant et cela nous rappelle les fondamentaux que l’ on a tendance à oublier avec le temps.
    Mais quand on a une urgence avec lésion péri apicale et couronne et inlay core, personnellement je mets sous antibiotiques et ça marche. Et si je mets sous AINS seuls le cellulite est assurée. Vous allez me dire, c’ est parce que dans ces cas là il y a un abcès péri apical avec invasion bactérienne dans le périapex, mais comment faire la différence cliniquement ? et surtout ai-je tort dans ma conduite à tenir ?
    Merci pour votre réponse.
    Ghislain Klécha

    • endoadmin
      19 mars 2021

      Bonjour,
      Merci pour votre message. En fait, non, vous n’avez pas tort dans votre conduite à tenir. Car pour savoir s’il s’agit d’une Parodontie apicale Aigue ou d’un abcès, le seul moyen est de drainer et regarder ce qui s’écoule. Si c’est du pus, c’est un abcès, si c’est un exsudat, c’est qu’il s’agit d’une inflammation aiguë.
      Dans le doute, il est légitime et logique de prévenir un risque. La prévention a cela de difficile. Prévenir, c’est déjà guérir, mais peut-être que l’on intervient trop souvent par rapport à la réalité. Mais, il n’y a pas d’autre solution.
      La seule chose à mémoriser dans ce cas précis, c’est qu’en prescrivant des antibiotiques, vous ne faites que protéger l’organisme d’une complication, mais en aucun cas vous n’intervenez sur la cause. En gros, vous refroidissez la lésion avant d’intervenir.
      Qaunt à la relation entre AINS et cellulite, cela a déjà fait couler beaucoup d’encre 🙂 On ne saura jamais si ce sont les AINS qui facilite la cellulite, ou si c’est parce que l’es choses étaient déjà suffisament avancées pour que cela finisse en cellulite. Un débat dont je n’ai pas la réponse, mais une idée personnelle… qui peut changer de temps en temps 🙂
      Stéphane SIMON

  • Gabriel Dufay
    7 mars 2021

    Très intéressé par votre intervention. J’ai hâte d’entendre la suite. Plusieurs questions : différence entre paaigue et abcès periapical( vous y répondrez, je suis très impatient). Comment expliquer que la prescription ab même inutile sur la paaigue amène un calme clinique ? Comment gérer en urgence ces phénomènes pour éviter les ab ?
    Merci

    • endoadmin
      19 mars 2021

      Bonjour et merci pour votre message.
      La différence entre PAA et Abcès AA, est uniquement dans le fait que dans le cas de la première, la douleur est due à une surpression par accumulation d’exsudat inflammatoire, alors que dans la seconde, il s’agit de pus.
      Quant à l’action des antibiotiques qui amène un calme clinique, il est difficile de confirmer que la molécule médicamenteuse est bien la raison. Peut-être aussi que c’est simplement le temps qui s’écoule qui est à l’origine de cette accalmie.
      Je n’ai pas de preuve de cela, ni de l’inverse d’ailleurs.
      Je continue à chercher 🙂
      Stéphane SIMON

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