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#75 – Granulome, kyste, abcès … faisons le point !

Combien de patients se présentent à notre consultation en nous disant “je viens vous voir parce que j’ai un abcès sous ma dent”.

Si les patients font un amalgame entre toutes ces lésions, ou diagnostiques, peut-être est-ce parce que dans la tête même des praticiens, les choses ne sont pas toujours très claires

Alors Kyste, granulome, abcès… C’est le sujet que je vous propose d’aborder pour cette nouvelle réponde d’expert d’endo Académie.

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Une lésion… Des natures histologiques.

Avant de commencer cette réponse d’expert, je vous invite à regarder en complément l’épisode 65 qui abord la différence entre infection et inflammation et l’épisode 69 plus récent,qui explique comment nous abordons dans notre cabinet la consultation avec nos patients pour leur expliquer leur pathologie et les options thérapeutiques.

Cette 75ème réponse d’expert peut paraître redondante, mais partant du principe que l’information (et bien sûr la formation) passe par la répétition, elle trouvera sa place j’en suis sûr.

On a bien compris que la lésion intra-osseuse qui se développe au bout d’une racine, n’est qu’une réaction de défense qui permet d’isoler le problème infectieux qui est intra canalaire du reste de l’organisme.

La lésion osseuse est donc une réaction inflammatoire qui se développe au dépens de l’os maxillaire, visible sur une radiographie par la création d’une image radio-claire.

Cette image est la seule partie objective qui nous permet de déclarer qu’il existe une infection à l’intérieur du ou des canaux d’une dent.

Mais en aucun cas, elle ne nous permet de connaître la nature histologique de cette lésion.

en effet, il peut s’agir d’un granulome, d’une lésion kystique ou d’un abcès.

Quelle différence entre ces trois lésions ? 🤔

Le granulome est en fait un simple tissu de granulation. Comme toute réaction inflammatoire, une cascade moléculaire se met en place avec des conséquences physiopathologiques.

Dans un équilibre physiologique osseux,, l’équilibre parfait  entre la phase sécrétoire des ostéoblastes et la phase de résorption  assurée par les ostéoclastes  permet d’avoir un renouvellement permanent de l’os. La bonne communication entre les cellules via la voie RANK RANK-Ligand notamment, permet d’avoir une structure osseuse stable et fonctionnelle.

Dans le cas de la lésion apicale d’origine endodontique, les toxines intra canalaires qui vont activer les défenses immunitaires osseuses.

Ces cascades perturbent l’homéostasie osseuse locale, créant un déséquilibre entre la sécrétion et la résorption. Le déséquilibre agit en faveur de la voie des ostéoclastes, aboutit à la formation d’une lacune osseuse.

Mais la nature a horreur du vide. 

Donc cette lacune n’est pas vraiment vide, mais est comblée par un tissu de granulation et crée un… Granulome.

C’est ce tissu de granulation que l’on élimine soit lorsque l’on fait un curetage alvéolaire après une extraction ou lors d’une chirurgie endodontique.

Ce tissu de granulation, qui je le répète est un tissu inflammatoire n’est pas infecté.

Lorsqu’on l’élimine, on reconnaît un tissu plus ou moins dense, qui se décolle assez facilement des parois osseuses, confirmant cette notion de rempart non adhérente.

Un granulome n’est pas un kyste. 🚨

Un kyste est une structure histologique qui se présente sous la forme d’une vacuole remplie de liquide kystique enfermée dans une membrane de structure d’origine épithéliale.

L’origine est exactement la même. 

La matérialisation sur un cliché radiographique, exactement la même que pour un granulome. 

Maintenant, expliquer pourquoi dans certains cas la lésion qui se développe est de nature granulomateuse ou kystique, personnellement je n’ai jamais trouvé de réponse et d’explication ni rationnelle ni scientifique. 

Les deux lésions guériront selon le même processus, à savoir par l’inversion du déséquilibre qui entrera, le temps de la cicatrisation, en faveur de la régénération dès lors que l’agression intra canalaire est supprimée. 

Le processus peut être long, mais une fois engagées, si rien ne change dans l’environnement de la dent, il n’y a pas de raison qu’il s’inverse.

On comprend très bien que ces deux lésions sont de nature inflammatoire et ne présentent aucune bactérie.

Mais qu’en est-il de l’abcès apical ?

Dans la notion d’abcès, on sort de la seule notion d’inflammation, et on entre dans la notion d’infection.

Oui, une lésion peut être infectée lorsque les bactéries parviennent à sortir de l’endodonte et se développer au sein de la lésion. La réaction inflammatoire chronique passe alors en phase aiguë et la destruction de ces bactéries aboutit à la formation d’une vacuole de pus. 

La pression ainsi créée engendre des douleurs et seul le drainage permet de soulager le patient. Drainage qui peut être obtenu par voie intra canalaire après désobturation du canal ou par incision gingivale et trépanation osseuse. Que de réjouissance pour le patient…

Finalement on se rend compte que la proportion de lésions qui sont infectées est finalement assez faible dans notre exercice. 

Cette description est simple et permet de comprendre que très peu de patients présentent un abcès sous leur dent. Cela permet en général de les rassurer.

A propos des abcès chroniques

Mais comme toute chose en science et en médecine, elles ne sont pat totalement aussi simples !

En effet, des études ont permis de conclure que 35% des lésions d’origine endodontique sont en fait des abcès.

Mais la majeure partie ne sont pas douloureuses. Ce sont en fait des lésions qualifiées d’abcès chroniques.

 Ces lésions contiennent une vacuole de pus en leur sein, mais la lésion n’étant pas évolutive, la pression intra-lésionnelle est trop faible pour engendrer des douleurs. Ce qui fait que l’on ne les considère pas, à tort, j’en conviens, comme des abcès.

Ceci explique cela et explique aussi pourquoi certains auteurs décrivent la présence de bactéries dans les lésions. En fait, ils en retrouveront dans les lésions abcédiées. Non pas des granulomes, mais des abcès chroniques.

Ce qui permet de conclure que les granulomes ne contiennent pas de bactéries !

Voilà, c’est une description assez brève de la question traitant de la différence entre un granulome, un kyste et un abcès. Mais l’essentiel est là.

A très bientôt

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