Peut-on mettre en forme un canal en s’affranchissant d’utiliser des leads manuelles d’exploration ?
Vous entendez parler du glide path et des pré élargisseurs et vous ne savez et vous ne comprenez pas exactement de quoi il s’agit ?
Et bien ça tombe bien car c’est ce sujet que je vous propose d’aborder pour la nouvelle réponse d’expert d’Endo Académie.
On se focalise souvent sur la mise en forme quand on pense au traitement endodontique. C’est en effet l’étape la plus sensible, qui est la source de nombreux échecs ou d’erreurs opératoires. Mais ces échecs sont en général causés par un défaut de préparation à la préparation canalaire !! Cette préparation à la mise en forme, c’est l’obtention du glide path.
Littéralement, le terme anglosaxon « glide-path » signifie « trajectoire de descente ». C’est un terme utilisé aussi dans l’aviation, pour caractériser la trajectoire à adopter par l’appareil lors de l’atterrissage. Cette trajectoire doit être maitrisée, douce et aussi fluide que possible.
En endodontie, lorsque le glide path est obtenu, on doit ressentir au bout de nos doigts cette sensation de glisser, comme dans un tobogan, jusqu’à l’apex.
Cette préparation à la mise en forme est indispensable car elle permet aux instruments mécanisés de « glisser » jusqu’à la longueur de travail, sans subir de contraintes trop importantes. C’est une sécurité que l’on s’offre, qui diminue le risque de butée, de fracture instrumentale et plus généralement d’erreurs opératoires.
Le glide-path peut être réalisé soit avec des instruments manuels, soit avec des instruments mécanisés. Préalablement, sous champ opératoire, on aura réalisé une cavité d’accès adéquate, avec des entrées canalaires visibles et dégagées. La chambre pulpaire est rempliée avec de l’hypochlorite, et la solution sera renouvelée tout au long de cette étape.
Avec des limes manuelles, on commence avec une lime de petit diamètre (K08 ou K10). Sans forcer, on peut utiliser un mouvement dit de « forces équilibrées » : un quart de tour dans un sens, puis pareil dans l’autre, avec une pression apicale pas plus forte que le poids de ses doigts. Une autre technique consiste à « visser » la lime d’un demi-tour ou d’un tour complet, puis de retirer la lime.
Avec des limes mécanisées, il conviendra de laisser la lime progresser sans pression, avec un mouvement dit de picking (comme si on « picorait » dans le canal). Ces limes dites de
« scouting » ou de pré-élargissement existent en rotation continue ou réciprocité. A peu près toutes les tailles et conicité sont disponibles : on a du diamètre 10, 12, 15 et des conicités de 2, 3, 4%. Les vitesses sont en fonction aussi des firmes qui les vendent, bref on a l’embarras du choix.
Ces instruments sont très utiles mais ne sont pas magiques. En cas de blocage, ils ne trouveront pas tous seuls le passage, et il ne faudra donc jamais forcer une lime bloquée, sous peine de risquer sa fracture. Le passage d’une lime manuelle fine (K08 ou K10) est indispensable avant d’engager une lime mécanisée, ou une lime manuelle plus large.
Ces instruments sont très utiles mais ne sont pas magiques. En cas de blocage, ils ne trouveront pas tous seuls le passage, et il ne faudra donc jamais forcer une lime bloquée, sous peine de risquer sa fracture. Le passage d’une lime manuelle fine (K08 ou K10) est indispensable avant d’engager une lime mécanisée, ou une lime manuelle plus large.
Une constante pour arriver à un glide-path sans risque : l’élargissement coronaire. Élargir le premier tiers coronaire permet à la lime de progresser plus facilement en direction apicale dans le canal. On pourra utiliser une lime mécanisée, prudemment, simplement pour ouvrir le premier tiers et ainsi permettre la progression de la lime vers l’apex. Les blocages sont souvent causés par un excès de contraintes sur la lime, une courbure trop importante au tiers coronaire imposant un mauvais axe de la lime. L’élargissement coronaire permet de pallier cela.
L’irrigation à un rôle majeur pour progresser et pour libérer le canal des débris qui sont créés par l’instrumentation. Après chaque progression, un rinçage permettra de lubrifier, dissoudre et faire remonter les débris en direction coronaire. L’hypochlorite est évidemment le gold standard, de 1.5 à 5%. Aussi, il faudra nettoyer sa lime avec une compresse imbibée d’alcool ou d’hypochlorite pour éviter l’accumulation de débris entre les spires.
Plusieurs avis ont été émis sur le diamètre final du glide-path. Certains le définissent à une lime K10 qui navigue sans effort jusqu’à l’apex. D’autres vont jusqu’à la lime K20 à la longueur de travail. Il n’y a pas de consensus sur le sujet. Evidemment, cela dépend de plusieurs facteurs : le praticien, le système de mise en forme, la difficulté du canal…
Pour ma part, une lime K15 qui arrive à la perméabilité est un gage de sécurité pour la mise en forme. La difficulté est de passer d’une lime K10 à une K15, puisqu’on augmente le diamètre de 50% ! Pour ce faire, il faut que la K10 arrive à la longueur de travail, puis une lime de mise en forme en rotation continue assez fine va élargir le tiers coronaire. On peut dans certains cas avoir besoin d’élargir jusqu’au tiers apical. Cela suffit dans la grande majorité des cas pour amener la K15 à l’apex.
En conclusion, le glide path est une sécurité pour assurer la mise en forme canalaire à suivre. Il faut avoir un protocole facile et reproductible pour que cette étape devienne routinière. Vu l’apport au quotidien, le glide path vaut la peine d’y consacrer un moment : c’est un investissement en temps. Et cela ne sera pas du temps perdu, mais du temps utile. Largement utile en efficacité, sécurité et sérénité.
A très bientôt
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