#98 : Faut-il prémédiquer nos patients pour améliorer nos anesthésies ?

Est-ce que vous aussi, vous avez des échecs avec vos tronculaires ?

Ces échecs sont ils uniquement liés à des erreurs techniques d’injection ? N’y-a-t-il pas d’autres facteurs qui limitent l’efficacité d’une injection à l’épine de Spix ?

Malgré tout, cette injection reste la technique de choix pour réaliser les traitements sur les molaires et prémolaire mandibulaires, notamment grâce à sa durée d’installation

Qu’en est il de le prémédication médicamenteuse avant le soin pour optimiser l’efficacité de la technique ?

C’est le sujet que je vous propose d’aborder dans cette nouvelle réponse d’expert.

Le préalable: la technique

Tout d’abord, la tronculaire, ou anesthésie à l’épine de Spix, est tout simplement le bloc analgésique du nerf alvéolaire inférieur (ou nerf mandibulaire), et souvent du nerf lingual voisin.

Bloc analgésique signifie que la sensation de douleur est supprimée ou diminuée significativement.

Le nerf alvéolaire inférieur est responsable de la sensibilité des dents mandibulaires de son coté, du menton, de la lèvre inférieure et de la joue.

Avant son entrée dans le canal mandibulaire, la branche linguale du trijumeau se sépare et va assurer la sensibilité de la langue le nerf lingual.

Cette topographie nerveuse explique les picotements ressentis sur le bout de la langue par le patient lorsqu’une anesthésie tronculaire est réalisée.

Avec un complément peri-apical, l’analgésie est complète pour les actes opératoires sur une durée pouvant aller jusqu’à trois heures.

La technique est connue, et plusieurs méthodes sont applicables. Nous n’allons pas ici les rappeler, néanmoins c’est le préalable majeur à la réussite d’une tronculaire. Le signe souvent interprété comme preuve de réussite est le signe de Vincent, qui est décrit comme une anesthésie labio-mentionnière du coté de l’anesthésie. Mais ce signe n’est pas une assurance d’analgésie pulpaire.

Les causes des échecs d’anesthésie

Mise à part la technique, la situation de la dent et de son environnement est déterminant pour la réussite ou non de l’anesthésie. La présence d’une inflammation peri-apicale ou pulpaire, diminuant le pH de la zone, est par exemple associée à un risque d’échec accru.

De même, l’inflammation entraine des modifications des taux de cytokines et de récepteurs responsables d’une sensibilité supérieure à la douleur et une réceptivité diminuée à l’anesthésie. Ce qui peut expliquer que les échecs sont supérieurs en présence d’une inflammation dans la zone de la dent à traiter.

Les variations anatomiques peuvent aussi être la cause d’échecs. En principe, l’utilisation d’une technique différente permet d’augmenter les chances du succès. Mais cela reste assez aléatoire.

Enfin, l’anxiété du patient a un effet certain sur excitabilité nerveuse, et donc sur l’efficacité de l’injection.

La prémédication, des effets discutés

Les études faites sur l’intérêt d’une prémédication préalable à l’injection sont parfois contradictoires sur le sujet et il est notable que la puissance des meta analyses est affectée par la disparité des protocoles.

Il existe de nombreux biais, ce qui complique les comparaisons entre les études et diminuent la puissance des méta-analyses.

Il semble tout de même possible de tirer quelques conclusions.

La prescription d’ibuprofène, 400mg au minimum, semble améliorer l’efficacité de l’anesthésie du nerf mandibulaire. Certains auteurs proposent jusqu’à 800mg en prémédication.

L’ibuprofène permet de diminuer le taux de prostaglandines qui diminue l’effet de l’anesthésie. De plus, les anti-inflammatoires non stéroïdens diminuent les taux de médiateurs pro-inflammatoires.

D’autres anti-inflammatoires ont été testés, avec des résultats plus mitigés. Les corticoïdes pourraient avoir un effet positif en prémédication sur l’efficacité de l’anesthésie. Mais il n’existe pas de consensus sur le sujet pour le moment.

Le paracétamol ne semble pas avoir d’effet sur la tronculaire mais c’est une molécule peu étudiée en comparaison des anti-inflammatoires.

Les benzodiazepines, comme le Xanax ou le Lexomil ne semble pas avoir d’effet sur la réussite de l’anesthésie, bien qu’il soit reconnu que l’anxiété diminue son taux de succès. Ce paradoxe n’est pas expliqué. Mais la prudence doit être de rigueur avec l’utilisation de ces médicaments aux effets différents selon les patients et aux effets secondaires importants.

Enfin, une moindre douleur à l’injection semble avoir des effets positifs sur la prise de l’anesthésie. Pour ce faire, une anesthésie locale peut être efficace, surtout chez les patients anxieux. L’injection rapide de la solution anesthésique est aussi une cause de douleur, mais selon certaines études permet aussi un effet plus durable. Les études sur ces sujets n’étant pas très puissantes et parfois contradictoires, le conditionnel est de rigueur, pour le moment.

En conclusion

Face au stress d’une anesthésie qui ne fonctionnerait pas, plusieurs solutions ont été étudiée. Hormis la prémédication, la prise en charge psychologique de l’anxiété par la parole ou encore l’ambiance musicales dans le cabinet semblent aussi être des pistes intéressantes. A chacun de trouver la recette pour augmenter, au moins un peu, l’efficacité de nos tronculaires.

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