Le coiffage pulpaire, à la fac, on me l’avait appris en odontologie pédiatrique.
Dans notre formation, nous avions deux limites à respecter pour le réaliser. L’âge du patient (que chez les jeunes) et la taille de la lésion (moins de 1.5mm de diamètre)
Parce que on nous l’enseignait en odontologie pédiatrique, nous considérons, inconsciemment, que c’est une thérapeutique réservée aux enfants.
Est-ce que ces facteurs d’indication sont toujours d’actualité ?
Le coiffage pulpaire est-il contre indiqué que le patient de 33 ans ?
C’est le sujet que je vous propose d’aborder cette semaine pour la nouvelle réponse d’expert d’Endo Academie.
Une question récurrente
S’il y a une question qui revient sans cesse après mes formations sur le coiffage pulpaire c’est bien celle de l’âge du patient. « Jusqu’à quel âge peut-on envisager un coiffage pulpaire ? »
Il est très difficile de répondre à cette question, et pour tenter de le faire, essayons de comprendre pourquoi l’âge intervient dans le processus de cicatrisation pulpaire.
Une pulpe est un tissu conjonctif lâche. C’est-à-dire que contrairement aux autres tissus conjonctifs de l’organisme au sein duquel les cellules sont en contact, dans la pulpe, elles sont dispersées dans ce que l’on appelle la matrice extra cellulaire.
Tout au long de la vie de la dent, la pulpe sécrète de la dentine secondaire qui a pour conséquence d’élargir les parois dentinaires et donc de diminuer le volume caméral (et canalaire par la même occasion).
Le nombre de cellules reste quant à lui invariable. La réduction du volume, à nombre de cellules constant, induit donc une diminution du volume de la matrice extra cellulaire.
Une des fonctions biologiques de la matrice extra cellulaire est d’encaisser les contraintes. Un processus inflammatoire, même modéré, s’accompagne systématiquement d’une vasodilatation à cause de l’afflux sanguin généré.
La matrice extra cellulaire a la capacité d’encaisser ces variations de volume et de le gérer par régulation hydrique.
On comprend alors que plus la matrice extra cellulaire est importante, plus elle aura la capacité à encaisser les coups…
Inversement, moins la pulpe présente de Matrice extra cellulaire, moins elle aura la capacité à les assumer – on parle d’un manque de résilience. Le vieillissement de la pulpe s’accompagne donc d’une diminution volumétrique de cette Matrice Extra cellulaire et expliquer en partie pourquoi les taux de cicatrisation diminuent avec l’âge.
Age du patient et Age pulpaire
On parle souvent de l’âge du patient – pourtant on devrait plutôt parler d’âge pulpaire. Bien entendu ce dernier est en relation avec le premier, mais d’autres facteurs peuvent accélérer non pas le vieillissement du tissu qui est un processus physiologique, mais la diminution de compliance de ce tissu.
Toute agression de la pulpe, aussi minime soit elle a des répercussions sur le tissu. Tout au long de la vie de la dent sur l’arcade, la pulpe accumule les stress, les chocs, les contraintes. Suite à une agression, la cicatrisation est une adaptation du tissu, mais celui-ci ne se régénère pas ad integrum une fois l’agresseur supprimé.
Plus la dent a subi d’agressions cumulées (Obturation, renouvellement des restaurations, préparation périphérique etc.) moins elle aura d’aptitude à supporter les chocs et une nouvelle agression. Cette accumulation de stress a été très bien matérialisée par Richard Bence sur un diagramme.
Si l’âge du patient est facile à connaître, objectiver l’âge pulpaire d’une dent qui subit plusieurs traitements reste très subjectif.
Influence de l’âge dans les études
Dans la majorité des études portant sur le coiffage pulpaire, l’âge est un facteur qui est quasiment systématiquement observé.
Mais savez-vous réellement quel est l’âge considéré comme charnière ?
La majorité d’entre nous aura en mémoire 15, 18 peut être 20 ans…
Pourtant plusieurs études montrent que le pivot, c’est-à-dire l’inversion de la courbe du succès s’infléchit, se situe autour de 40 ans.
Est-ce qu’il se passe vraiment quelque chose dans la nuit de 39 à 40 ans qui justifierait qu’il n’est plus raisonnable de faire un coiffage pulpaire ?
En lisant un peu plus précisément ces études, on remarque que l’âge est analysé en fonction de deux groupes. Moins de 40 ans et plus de 40 ans.
Dans ce type d’analyse si le taux de succès diminue dans le second groupe par rapport au premier (ce qui au final est assez logique) la conclusion qu’en tirent les auteurs, est que 40 ans est un âge charnière.
Mais finalement, pourquoi ne serait-il pas 35 ou 52 ?
D’autres études, notamment celle de l’équipe allemande publiée par Raedel en 2016, montrent que le succès peut être relié à l’âge, mais que les meilleurs résultats ont été observés chez les patients de moins de 18 ans et de plus de 85 ans, avec respectivement des taux de succès de79.7 et 81.8 %
On est loin de l’âge charnière à 40 ans…
La deuxième conclusion de ces études est que si le taux de succès varie, il ne varie pas non plus de 50 %.
Toujours d’après l’étude de Raedl, le taux de succès varie de 10% entre le taux le plus fort chez les moins de 18 ans, et le taux le plus faible observé chez les 35-44 ans.
Et c’est cette notion que j’aimerais que l’on conserve à l’esprit.
Certes le taux de succès varie avec l’âge, mais il ne tombe pas non plus dans des valeurs qui justifierait une contre-indication formelle de l’acte.
Si l’âge nous intéresse ici pour le coiffage pulpaire, c’est au final un facteur qui influence toutes les formes de cicatrisation. On guérit moins vite d’une fracture d’un os long à 60 ans qu’à 18.
Le fait que la cicatrisation soit plus longue chez un patient adulte justifierait-elle pour autant que l’on procède plus souvent à l’amputation du membre ?
Conclusion.
Je sais ô combien les critères d’indication d’un coiffage pulpaire à la place d’un traitement canalaire seraient les bienvenus pour systématiser nos décisions thérapeutiques.
L’âge est un critère objectif facile à caractériser. Mais malheureusement, pas plus l’âge qu’un autre facteur ne peut être binarisé au point de devenir un facteur suffisant pour définir une indication thérapeutique.
Je sais que je n’ai pas répondu à la question qui introduisait cette réponse d’expert, mais je pense par contre vous avoir fournir des éléments de réflexion que vous pourrez considérer lors de votre prochaine prise de décision face à une pulpe exposée !
A très bientôt
