#05 – L’anesthésie ostéo-centrale a-t-elle un intérêt en endodontie ?

Ceci notamment à cause de la forte prévalence des nécroses osseuses induites après injection dans le septum inter-dentaire.

L’anesthésie dite ostéo-centrale est une technique évoluée de l’anesthésie intra-osseuse. Cette évolution mérite que l’on s’y intéresse car elle rend de grands services.

Anesthésie facile ?

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Si l’anesthésie est facile obtenir sur les dents maxillaires ainsi que les incisives et mandibulaires avec une simple technique dite péri-apicale, obtenir une anesthésie profonde d’une molaire mandibulaire souffrant d’une pulpite irréversible est beaucoup plus difficile voire aléatoire.

Quel praticien n’a jamais été confronté à des difficultés pour anesthésier une telle dent qualifiée par les anglo-sxons de « hot tooth » ? Il est souvent très difficile d’obtenir une anesthésie profonde dans ce cas précis, même pour les adeptes de l’anesthésie loco-régionale à l’épine de Spix. Malgré un rappel vestibulaire et lingual et malgré le fait que le patient présente bien le signe de Vincent qui confirme l’anestéhsie du nerf dentaire inférieur, il n’est pas rare que la dent reste intouchable dès que la fraise s’approche de la pulpe enflammée.

Pour justifier cet échec anesthésique, il est souvent avancé une erreur technique de réalisation de l’anesthésie à l’Epine de Spix – mauvais choix des repères anatomiques, mauvais choix de l’axe de l’aiguille. Pourtant, le signe de Vincent est bien là…

Malgré le fait que je sois convaincu de l’intérêt de cette technique et que je la pratique depuis plus de 20 ans, je fais partie de ceux qui ont des échecs avec ce type d’anesthésie.

Et dans la littérature ?

C’est dans la littérature que j’ai pu réaliser que ces échecs n’étaient pas nécessairement liés à une erreur de la part des cliniciens. Il y a effectivement des patients qui présentent des résistances plus ou moins fortes à l’anesthésie profonde du Nerf dentaire inférieur malgré une injection « techniquement » bonne. Ces patients seraient porteurs de canaux sodium dits TTX résistants, qui seraient surexprimés en situation d’inflammation.

Pour pallier à ces difficultés, la technique d’injection intra osseuse est redevenue à la mode. Certains dispositifs tels que le X-tip par exemple permettait d’injecter la solution osseuse au sein de l’os spongieux, à proximité des apex des racines concernées. L’injection se faisant directement dans le site osseux, le manque de diffusion de la solution à cause de l’épaisseur de la corticale osseuse plus ou moins épaisse n’est plus un problème.

Bien que très efficace, ces dispositifs étaient peu pratiques à utiliser. Ils ne sont plus distribués en France.

L'évolution ?

Ily a une quinzaine d’années la société DHT, sous les conseils du Docteur Alain Villette, a développé il y a une quinzaine d’année un dispositif associant une vitesse d’injection contrôlée électroniquement et un moteur animant l’aiguille d’un mouvement de rotation. Cette rotation permettant d’utiliser celle-ci pour perforer la corticale osseuse et rejoindre ainsi l’os médullaire afin d’y injecter la solution à proximité des apex de la dent concernée.

L’injection se faisant au sein de l’os, il s’agit bien d’une anesthésie intra-osseuse, mais en aucun cas d’une anesthésie intra septale. Le septum étant essentiellement dépourvu d’os spongieux, l’injection intra-septale se fait au sein d’un os dense quasiment non vascularisé. Et ça, c’est véritablement à proscrire. La densité de la structure et l’absence de vascularisation conduiront inévitablement à la nécrose du tissu et la formation d’un séquestre osseux.

La technique dénommée ostéo-centrale par la socitété qui commercialise le dispositif qui permet de la réaliser, est une injection intra-médullaire. La porosité de la structure osseuse permet une excellente diffusion du produit et la très bonne vascularisation empêchera une nécrose post opératoire.

Pour l’anesthésie des dents mandibulaires, cette technique opératoire est, pour moi, la solution de choix. En tout cas c’est celle que j’utilise depuis plusieurs années.
Un inconvénient de la technique est sa faible durée d’installation. L’importante vascularisation de l’os spongieux est responsable d’une rapide dispersion de l’effet anesthéisque. Cette durée est parfois inadaptée avec celle qui est nécessaire pour compléter le traitement endodontique si celui-ci est compliqué.

C’est pourquoi, si l’on parvient à anticiper le fait que le traitement sera plus long que l’effet de l’anesthésie qui est en général de 45 minutes, il est conseillé d’associer les deux techniques anesthésiques. L’ansesthéise tronculaire dite à l’épine de Spix permet d’obtenir une anesthésie du nerf dentaire inférieur d’environ 1h30 et l’anesthésie ostéo-centrale permet quant à elle d’avoir un effet immédiat et une anesthésie profonde qui permettra de réaliser la pulpectomie sans difficulté.

Le dessin particulier des aiguilles dites à double biseau, associé à l’injection lente et progressive de la solution avec un contrôle électronique permettent en plus de réaliser cette injection de façon quasiment indolore. Ce qui est très confortable pour le patient… et le praticien indirectement.

En conclusion

Si l’anesthésie ostéo-centrale peut être effectuée dans tous les secteurs de la cavité buccale, elle n’a, à mes yeux, réellement de sens que pour les molaires mandibulaires. Pour les autres dents, l’anesthésie dite péri-apicale est suffisante. Notons cependant que le Quickslepper 5, puisque c’est le dispositif dont il s’agit est également très utile pour ces injections simples. Les aiguilles à double biseau permettent de pénétrer au sein du tissu gingival sans douleur ni déchirure et l’injection à vitesse contrôlée est lente au départ puis s’accélère au fur et à mesure que l’effet anesthésique s’installe.
Encore une fois, très confortable pour le patient, elle présente en plus l’avantage de ne pas se présenter comme une seringue, ce qui est un atout supplémentaire notamment en odontologie pédiatrique.

Voilà, l’essentiel est là, mais la question sur l’anesthésie peut également être approfondie.

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