#24 : traitement de la dent immature : L’apexogénèse et l’apexification

Le traitement endodontique d’un dent permanente immature est problématique, essentiellement pour des raisons techniques. Car au fond, les objectifs à atteindre sont toujours les mêmes.
Apexogénèse, Apexification, revascularisation… autant de techniques opératoires souvent citées pour traiter la dent immature. Mais de quoi s’agit-il exactement ?
Cette semaine, je vous propose d’aborder l’apexogénèse et l’apexification pour cette nouvelle réponse d’expert d’Endo Académie.
Une confusion est souvent faite entre Apexogénèse et Apexification. Pourtant, elles n’ont rien à voir.

L’apexogénèse est un processus biologique qui est responsable de la formation de l’apex de la dent. Apex …. Génèse. C’est donc un processus biologique, physiologique, c’est à dire normal, du développement initial de la dent.
Cette apexogénèse est assurée par les cellules souches de la pulpe qui se différencient (autrement dit, se transforment) en odontoblastes pour fabriquer de la dentine.
L’édification radiculaire se poursuit sur une certaine longueur. Puis, cette longueur atteinte, une inflexion s’opère pour procéder à la fermeture apicale de la racine. C’est ce processus que l’on appelle APEXOGÉNÈSE. On voit donc bien que cela n’a rien à voir avec une thérapeutique. Contrairement à l’APEXIFICATION.
Pour s’opérer, il faut que la pulpe soit vivante. En présence d’une pathologie carieuse ou d’une exposition traumatique, la pulpotomie partielle ou totale (ou cervicale) peuvent être mises en œuvre dans le but de conserver la pulpe vivante, et permettre ainsi à l’apexogénèse de se mettre en place.

C’est pour cela que l’on devrait parler, dans l’absolu, de « thérapeutiques permettant l’apexogénèse » et non pas de traitement d’apexogénèse qui sur le plan sémantique ne veut pas dire grand-chose.

A un stade plus avancé des pathologies, la pulpe peut se nécroser. Il n’y a donc plus de cellules susceptibles de poursuivre le développement de la dent. La racine reste donc dans un état « immature » – racine courte, parois fines et surtout diamètre foraminal (si tant est que l’on puisse parler de foramen à ce stade) très large. Et parce que ce foramen est très large, les procédures conventionnelles utilisées en endodontie ne sont pas applicables. On comprend bien dans un cas comme celui-ci qu’obtenir une conicité est illusoire et que la compaction verticale de gutta percha est impossible.
C’est dans ces cas que l’on met en œuvre une procédure d’apexificiation. L’objectif est de fermer le canal dans son tiers apical autrement qu’avec de la gutta percha.
Cette barrière peut être obtenue de deux façons :

  • Soit en induisant une fermeture biologique minéralisée
  • Soit en créant un bouchon apical avec un matériau approprié.

Pour la première solution, l’objectif est de stimuler les cellules parodontales à former une barrière minéralisée en plaçant et renouvelant de l’hydroxyde de calcium dans le canal de la dent à traiter. Après plusieurs mois et plusieurs renouvellement tous les trois mois, on obtient, dans les cas les plus favorables une fermeture du canal avec une barrière plus ou moins épaisse. Une fois le canal « fermé », on le remplit avec de la gutta percha, soit par compaction, soit par injection avec un matériel dédié.
Cette procédure donne de très bons résultats lorsqu’elle est bien conduite. Mais elle a deux inconvénients :

  • Elle est longue et nécessite la compliance du patient – ce qui parfois n’est pas simple
  • La fragilité de la dent – et ce pour deux raisons. D’une part les parois sont fines et la dent est courte. D’autre part il a été démontré que l’exposition prolongée de la dentine à l’hydroxyde de calcium a pour conséquence de la fragiliser la dentine, et ce, de façon intrinsèque.

Ceux qui ont pratiqué cette technique ou qui la pratiquent encore, savent que le risque de fracture de la racine avant la fin du traitement est loin d’être négligeable.

La Seconde approche consiste à créer un bouchon apical avec un matériau dédié. Effectivement, une fois la partie apicale obturée, il devient simple de remplir le reste du canal avec de la gutta percha. L’avantage étant qu’au lieu d’attendre plusieurs semaines pour obturer le canal, le traitement peut être effectué en deux temps sur un laps de temps de 24 ou 48 heures. Les risques de fragiliser la dentine par l’application d’hydroxyde de calcium sur le long terme sont donc supprimés. Et en obturant la dent rapidement, quelque part, on la renforce probablement déjà ?
Un manuscrit décrivait, il y a quelques années, l’utilisation de Sulfate de calcium (le fameux plâtre de Paris) pour créer ce bouchon (Harbert, 1996). L’idée était excellente, mais à part ce rapport de cas, il n’y a pas à ma connaissance de suite qui a été donnée à ce protocole. Peut-être à cause du matériau.

La mise sur le marché quelques années après du Mineral Trioxide Aggregate a par contre permis de revoir le concept et de le développer.
L’idée est de déposer directement le MTA dans le tiers apical et de former un bouchon de 5 millimètres environ pour obtenir une étanchéité optimale. Dans une seconde séance, après avoir vérifié que la matériau avait bien fait sa prise, le canal est rempli de gutta percha. Nous obtenons ainsi une obturation canalaire presque conventionnelle, avec cependant une technique qui ne l’est pas…

Plusieurs études ont permis de valider le concept et la technique. En 2007, nous publiions une étude clinique qui montrait un taux de succès de 82% sur une cinquantaine de cas traités (Simon et coll., 2007).
Comme le MTA est un matériau bioactif, il est capable d’induire en seconde intention la formation d’une barrière minéralisée à son contact. Un peu comme le fameux pont minéralisé lorsque le matériau est placé directement au contact de la pulpe.
Peut-on imaginer réduire le nombre de séances à une seule ? La solution est dans le matériau utilisé. Un des inconvénients du MTA est que sa prise est longue et nécessite plusieurs jours. Il est difficile d’envisager les deux phases (bouchon et remontée) dans la même séance – même si, entre nous soit dit, c’est ce qui est couramment fait en pratique quotidienne.
La Biodentine ou les autres biocéramiques ont des temps de prise beaucoup plus court. De l’ordre de 10 minutes pour la Biodentine. Il devient alors tout à fait envisageable de réaliser les deux étapes de l’obturation dans la même séance.
Un des inconvénients de la Biodentine est sa faible radio-opacité. Il est difficile sur les radiographies post-opératoires de discerner les limites de l’obturation et des parois dentinaires.

L’apexification donne d’excellents résultats. La procédure n’est pas forcément très simple et nécessite un apprentissage et un peu de pratique.
L’utilisation d’un microscope opératoire facilite amplement la mise en œuvre, sans aucun doute.

Depuis quelques années, de nouveaux concepts basés sur l’ingénierie tissulaire sont appliqués en endodontie. Les techniques de revascularisation ou de revitalisation se sont développées et permettent de traiter ces dents immatures avec une technique beaucoup plus simple techniquement mais qui nécessite une conception différente de la dentisterie.

C’est ce que je vous propose d’aborder la semaine prochaine dans notre prochaine réponse d’expert d’Endo académie.
En attendant, rappelz vous que l’essentiel est là mais que vous pouvez toujours approfondir la question …

A très bientôt.

Harbert, H. (1996). One-step apexification without calcium hydroxide. J Endod, 22(12), 690–692.
Simon, S., Rilliard, F., Berdal, A., & Machtou, P. (2007). The use of mineral trioxide aggregate in one-visit apexification treatment: a prospective study. Int Endod J, 40(3), 186–197.

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