#42 : Trois astuces matérielles pour se faciliter l’Endodontie Chirurgicale

Le Dr S. Simon déclare n’avoir aucun lien ni conflit d’intérêt avec les sociétés commercialisant les produits présentés dans ce document.

La chirurgie endodontique évolue progressivement vers une endodontie chirurgicale. Pour en savoir plus sur cette différence sémantique, je vous invite à revisionner notre réponse d’expert n°16.

L’évolution des concepts de l’instrumentation et des matériaux d’obturation a permis de rendre accessible cette thérapeutique à tout praticien.

Et parce que le marché s’ouvre, les industriels innovent.

Pour cette nouvelle réponse d’expert d’Endo Académie, je vous propose de vous présenter 3 astuces matérielles qui facilitent l’accès, le contrôle de l’hémostase et l’obturation a retro.

Les trois phases d’un traitement d’endodontie chirurgical

L’endodontie chirurgicale se décompose en trois grandes phases :

L’accès à la lésion et la résection de l’apex
La préparation a retro du canal concerné
L’obturation du canal ainsi préparé.

Hormis certaines contraintes anatomiques et d’accès, l’endodontie chirurgicale n’est pas une technique très difficile à réaliser. Ce qui complique le geste, ce sont surtout les contraintes techniques inhérentes à l’accès de la zone opérée.

L’intérêt d’utiliser une turbine à tête angulée.

Travailler sous microscope ou avec des loupes réduit considérablement le champ de vision. Au moment de réaliser l’ostéotomie lorsqu’elle nécessaire et la résection de l’apex, l’angulation d’une turbine ou d’un contre angle conventionnel est telle que la tête encombre le champ de vision.

Kavo Kerr propose une turbine dont la tête est angulée à 45° et non 90° comme sur les autres.

Cette particularité peut paraître anodine, mais en fait elle rend cet instrument presque indispensable pour cette étape de l’endodontie chirurgicale.

En dégageant complètement la visibilité du champ opératoire, elle facilite largement la procédure et nous évite de nous déporter du microscope ou de travailler par à-coups.

L’astringent Retraction Paste pour obtenir une hémostase.

L’apex réséqué et le canal préparé a retro, l’étape de l’obturation est la seconde difficulté technique de cet acte opératoire.

Une des conditions est l’obtention d’une hémostase parfaite de la crypte osseuse afin de pouvoir réaliser l’obturation dans les meilleures conditions.

Plusieurs produits ont été testés et utilisés pour assurer cette hémostase. La cire à os a été remplacée il y a une dizaine d’année par le sulfate ferrique. Très efficace, ce produit a néanmoins deux inconvénients majeurs.

D’une part il est loin d’être inoffensif sur le plan biologique lorsqu’il est mis au contact osseux, et d’autre part il s’accompagne d’un dépôt noirâtre lié à la coagulation sanguine qu’il induit au contact du sang.

Au-delà du fait qu’il n’est pas agréable à l’œil, ce dépôt a tendance à s’insérer dans tous les recoins des cavités, même celles qui sont inaccessibles et est difficile à éliminer au moment où il devra l’être avant de suturer les tissus.

La société 3M propose un matériau en capsules, l’Astringent Retarction Paste, destiné à induire une rétraction et une hémostase de la gencive autour de la dent avant de faire une empreinte.

En chirurgie endodontique, ce gel bleuâtre peut être utilisé à la place du sulfate ferrique pour obtenir l’hémostase de la crypte osseuse. Plus facile à mettre en place, il s’élimine facilement en fin d’intervention avant de remettre en place et suturer le lambeau.

Son pouvoir hémostatique est au moins aussi bon que celui obtenu avec le sulfate ferrique.

Le Total Fill Putty Fast Set (FKG) idéal pour l’obturation a retro

Pour l’obturation a retro, le matériau idéal doit répondre à certains critères et doit :

Être facile à mettre en place
Être biocompatible et biologiquement bien toléré
Être étanche
Être tolérant à l’humidité
Avoir une cinétique de prise compatible avec le geste chirurgical qui s’accomplit dans une durée limitée par les effets de l’anesthésie.

Les matériaux le plus souvent utilisés sont :

L’IRM. Sa plasticité est bonne, compatible avec le geste chirurgical. L’étanchéité n’est pas excellente, mais de nombreuses études confirment les bons résultats cliniques. Les inconvénients majeurs sont la nécessité de le préparer à la demande, la difficulté d’obtenir la consistance idéale et surtout le temps de manipulation souvent trop court
Le Super EBA. Les avantages sont nombreux mais l’inconvénient majeur reste sa délicate et désagréable manipulation
Les ciments hydrauliques. Le MTA est sur le papier le matériau idéal grâce à sa biocompatibilité, son étanchéité et sa tolérance à la contamination par le sang. En revanche, sa manipulation est délicate et rend difficile sa mise en place dans des cavités a retro de plus de 3mm de profondeur. La Biodentine (Septodont) est plus facile à manipuler mais sa faible radio opacité rend difficile le contrôle post opératoire de l’intervention.

Le Total Fill (FKG) (nom commercial du BC Sealer également connu sous le nom de Endo Séquence) existe sous trois formes.

Fluide, pour l’obturation canalaire,
Putty livrée en pot pour les traitements des perforations,
et le Putty Fast Set, donc à prise rapide, présenté en seringue et destiné à la chirurgie endodontique.

Sa consistance est très proche de celle de l’IR, donc idéale. Il est donc facile à mettre en place, à fouler dans la cavité pour laquelle il est destiné. C’est un matériau de la famille des silicates de calcium et son étanchéité est donc tout idéale.

Ce matériau semble remplir toutes les conditions énumérées en début de ce message.

Son point faible, puisqu’il en faut un … son prix.

L’endodontie chirurgicale, ça s’apprend. La formation est là pour ça

Bien entendu, le matériel et les matériaux ne font pas tout ; en endodontie chirurgicale comme dans les autres disciplines. La répétition du geste, l’apprentissage lors de formations, sont des prérequis indispensables.

Donc, l’essentiel n’est pas là, mais l’intérêt de ces trois astuces matérielles nous a semblé suffisant pour vous les présenter dans une réponse d’expert d’Endo Académie.

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