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#25 – Case Based teaching n°1 – A propos d’une hémisection

 

Cas clinique présenté et réalisé par le Dr Silviu BONDARI

Chirurgien dentise à Pont Audemer, Titulaire du Diplôme Universitaire Européen d’Endodontologie (Université Paris Diderot)

 

Le patient âgé de 45 ans consulte avec une fistule en vestibulaire de la dent 47. Il est en bonne santé générale et ne présente pas de douleur particulière.

La 46 a été traitée par un confère trois mois environ avant cette consultation.

La 47 est légèrement mobile et ne répond pas aux tests de sensibilité.

A l’examen clinique, sans Microscope opératoire, on note la présence d’une fissure occluso-distale qui ne semble pas s’étendre au-delà de la partie coronaire. Le sondage parodontal est de 2mm tout autour de la dent.

Quel traitement proposez-vous en complément du traitement canalaire de la 47 ?

  • la réalisation d’une couronne sur la 46
  • Surveillance simple de la 46 sans restauration prothétique
  • Extraction de la 46 et mise en place d’un implant
  • Le retraitement de la 46 avant réalisation d’une prothèse

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Voici le traitement qui a été réalisé et les raisons qui l’ont guidé

 

Le diagnostic de nécrose pulpaire étant posé de façon assez évidente sur la 47, le traitement canalaire a été réalisé en première intention. Le traitement a été fait en une seule séance avec une obturation canalaire avec une technique de gutta chaude.  Une restauration coronaire foulée a été faite dans les jours suivants.

Sur la 46, une préparation périphérique a été faite et une couronne provisoire mise en place. Après réflexion, le retraitement canalaire de la dent n’a pas été reconsidéré, malgré la détection d’un élargissement apical sur la racine mésiale. La décision de non ré-intervention a été basée sur le fait que le traitement a été fait récemment et il est décidé de suivre son évolution et son efficacité malgré le fait que techniquement, il aurait pu être amélioré.

Contrôle à 6 mois.

Dans le cadre du suivi du patient, une nouvelle consultation est planifiée 6 mois plus tard.

Un sondage parodontal est maintenant existant en distal, de façon ponctuelle, et on note sur la radiographie de contrôle une perte osseuse qui remonte le long de la racine sur sa face distale.

 

Le diagnostic de fêlure/fracture radiculaire est posé et l’extraction est décidée.

En accord avec le patient, il est décidé de procéder à l’hémisection de la dent et à l’extraction de la racine distale.

Après 3 mois qui ont été nécessaires à la cicatrisation osseuse, les deux dents sont restaurées par deux couronnes solidarisées, réalisées en Full Zircone.

 

 

 

Le suivi à 5 ans montre une stabilité biologique et fonctionnelle de la situation, même si le choix thérapeutique amène un certain nombre de réflexions.

Quelles alternatives thérapeutiques possibles ?

Plusieurs options thérapeutiques auraient pu être choisies en alternative à celle-ci

  • L’extraction de la dent 46 et son remplacement par un implant.

C’est probablement la solution qui vient le plus rapidement à l’esprit. Au-delà de la considération financière, cette approche conservatrice nous semble intéressante en conservant à l’esprit que l’extraction/implant pourra être envisagé en cas d’échec.

Dans le même esprit de préservation tissulaire et de gradient thérapeutique, il a semblé intéressant de repousser l’échéance implantaire, puisque l’implant aussi aura une durée de vie limitée.

  • L’extraction de la dent 46 et son remplacement par réalisation d’un bridge 45-47.

Dans ce cas, à moins de réaliser un simple appui « additif » sur la 45, la mutilation de la dent devient un élément de contre-indication pour cette option, tant que les conditions médicales du patient ne l’imposent pas.

  • Le retraitement de la 46

Comme cela a été expliqué plus haut, le retraitement de la 46 aurait pu être considéré. Il aurait peut-être permis de détecter un début de fêlure verticale de la racine sans attendre les conséquences parodontales à 6 mois. De plus, techniquement, au moins dans la racine mésiale, le retraitement aurait pu être amélioré. Même si l’existant semble être efficace, il peut sembler a posteriori que le fait de ne pas retraiter en première intention a pu faire courir un risque d’échec plus important.

Quel Pronostic pour l’hémisection dentaire ?

 

Pour que l’hémisection soit un traitement prédictible, certaines conditions doivent être respectées :

  • La racine restante doit être robuste et présenter suffisamment de Substance dentaire résiduelle
  • La dent ne doit présenter aucune lésion parodontale associée
  • Le patient doit être capable d’assurer une bonne hygiène
  • La prothèse doit être bien adaptée et profiter d’un effet d’encerclement (ferrule)
  • Les limites doivent être supra-gingivales (un aménagement parodontal est possible au moment de l’intervention
  • La hauteur de la racine doit être compatible avec les forces mécaniques qui s’exerceront dessus après réhabilitation
  • Le réglage de l’occlusions doit être affiné, en statique et en dynamique

Si ces conditions sont respectées, les taux d’échec sont relativement faibles et varient de 0 à 30% (1,2,3,4) et sont en essentiellement du à es échecs endodontiques ou des caries secondaires radiculaires. Mais dans de tels cas, l’extraction est possible et la prolongation de vie compromet rarement la suite des traitements.

Conclusion

Il est évident que face à cette situation clinique la majorité d’entre nous ne prendraient pas la même décision thérapeutique. La conservation d’une racine seule peut sembler être une prise de risque (et elle l’est) mais cette tentative s’est justifiée par une approche de gradient thérapeutique qui guide la majorité des traitements.

Quelques références

1 – Buhler 1988 Evaluation of root-resected teeth. Results after 10 years. Bühler H

2 – Radke U, Kubde R, Paldiwal A. Hemisection: A window of hope for freezing tooth. Case Rep Dent 2012. 2012 390874.

3 – Shah S, Modi B, Desai K, Duseja S. Hemisection – A conservative approach for a periodontally compromised tooth – A case report. J Adv Oral Res. 2012;3:31–5

4 – Weine FS, editor. Endodontic Therapy. 6th ed. Osaka: Mosby-Year Book, Inc; 2004. Root amputation; pp. 606–39

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