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Chirurgie endodontique et endodontie chirurgicale

Depuis quelques années, les indications de la chirurgie endodontique semblent s’élargir.
Est-ce justifié ? Fait-on pour autant des compromis sur les bonnes pratiques en endodontie ?

C’est la question que je vous propose d’aborder cette semaine dans la nouvelle Réponse d’expert d’Endo Académie.

​​Les techniques de chirurgie endodontique ont beaucoup évolué au cours des trente dernières années. Les évolutions techniques et technologiques n’y sont pas pour rien.
Microscope opératoire, inserts ultra sonores pour préparation a retro, micro instrumentation, matériau d’obturation biocompatible, etc.

Grâce à ces innovations matérielles, l’acte est devenu plus reproductible, et les résultats plus prédictibles.
Nous parlons ici de la chirurgie endodontique avec des objectifs très précis, et pas de la seule énucléation d’une lésion apicale comme le prévoyait la nomenclature générale de nos actes professionnelles il y a encore deux ans.

Nous parlons bien ici de la chirurgie qui prévoit de réséquer l’apex a minima, de préparer le canal par une voie a retro sur 3 millimètres et de l’obturer avec un matériau adapté avant de refermer la lésion.

Le concept et les objectifs sont très clairs ; les indications opératoires restent finalement assez restreintes, est la chirurgie est considérée comme la solution de la dernière chance. Celle qui est indiquée juste avant l’extraction de la dent.

Pour comprendre pourquoi, il suffit de revenir sur les objectifs biologiques du traitement endodontique.

Le problème infectieux en endodontie est intra canalaire. Les bactéries sont au sein du canal. Il n’y en a pas (ou très peu) dans la lésion.

L’objectif du traitement endodontique, qu’il soit par voir orthograde ou par voie chirurgicale, est d’éliminera les bactéries du canal en le désinfectant sur toute sa hauteur, et d’obturer le canal pour éviter qu’il ne puisse être recontaminé.

Pourtant quand on reprend les concepts de la chirurgie, le canal est préparé et obturé sur 3-4 millimètres au maximum.
Si le reste du canal n’est pas désinfecté et obturé, la probabilité est forte pour que l’obturation de quelques millimètres ne suffisent pas, à terme, pour contenir les bactéries au sein du système endodontique et éviter une récidive de la lésion.

C’est ce qui explique d’ailleurs pourquoi, dans certains cas, nous pouvons observer des signes de guérison évidents pendant quelques mois après l’intervention, et une récidive de la pathologie évidente à la lecture du cliché pris six mois plus tard.

Beaucoup de praticiens considèrent, en se basant sur leurs observations personnelles, que la chirurgie endodontique est une procédure incertaine, voire aléatoire.

Pourtant, la littérature scientifique démontre assez clairement que lorsque le traitement chirurgical est bien conduit, le pronostic est bon et le taux de succès justifie largement le fait de considérer la chirurgie endodontique comme une thérapeutique à intégrer dans notre arsenal.

On comprend aussi que pour que les objectifs soient atteints, le canal aura dû être traité voir retraité sur toute sa hauteur. La chirurgie ne permettant que de compléter l’acte pour sur une section du canal demeuré inaccessible par la voie orthograde.

Alors pourquoi depuis quelques années, les indications tendent à s’étoffer ?

Tout simplement parce que l’évolution de la technique et de l’instrumentation permet dorénavant de réaliser le traitement d’un canal sur toute sa hauteur sans passer au préalable par la voie orthograde.

Kvist et Reit décrivait en 1996 une technique opératoire permettant de nettoyer, désinfecter et obturer un canal sur toute sa hauteur. Un retraitement par la voie apicale. La nécessité d’utiliser une instrumentation manuelle (des racleurs) limitait considérablement le nombre de dents candidates et le nombre de praticiens tentés par ce concept.

Petit à petit, les instruments manuels ont laissé la place à l’utilisation de limes K ultra sonores, pré courbables dans les 3 sens de l’espace. Et finalement, la commercialisation par Satelec d’inserts de 3, 6 et 9mm de long permettent aujourd’hui d’instrumenter un canal sur cette hauteur.

Le retraitement par voie chirurgicale est dorénavant possible. On ne parle plus de chirurgie endodontique, mais bien d’endodontique chirurgicale.

Le fait de pouvoir traiter un canal dans son intégrité, sans devoir passer par la voie orthograde est particulièrement séduisante dans les cas de reconstitutions prothétiques complexes par exemple.
Le fait de pouvoir atteindre les mêmes objectifs par cette voie chirurgicale en s’affranchissant des phases de démontage qui peuvent s’avérer être délétère est particulièrement intéressant.

Il ne faut toutefois pas tomber dans la facilité de penser que la chirurgie est une solution universelle, car ce n’est pas le cas.
Un acte chirurgical reste plus compliqué qu’un acte par voie orthograde. Et malgré le fait que l’on peut accéder désormais au canal sur toute sa hauteur, la qualité de la désinfection et la possibilité d’obturer toutes les complexités d’un système endodontique restent inférieurs à ce que l’on peut obtenir par la voie orthograde.

Pour résumé cette réflexion, il suffit de s’appuyer sur la sémantique pure : comprendre la différence portée par les mots entre « chirurgie endodontique » et « endodontie chirurgicale ».

Voilà l’essentiel n’est peut-être pas vraiment là, mais la question mérite de toute façon d’être approfondie.

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