L’utilisation de la chlorexidine pour la désinfection endodontique a-t-elle un intérêt ?

L’utilisation de la chlorexidine pour la désinfection endodontique a-t-elle un intérêt ?

C’est la question que vous propose d’aborder cette semaine le Docteur Gabriella Montero dans la réponse d’expert d’Endo-Académie.

Le Dr G Montero est Chirurgien Dentiste diplômée en Argentine et poursuit sa formation d’endodontie dans le cadre du Master POA, parcours endodontie, à l’Université Paris Diderot.

La désinfection endodontique est obtenue par l’association d’un élargissement de l’espace canalaire et de la désinfection par l’utilisation de solution désinfectante qui peuvent circuler au sein du canal grâce à la mise en forme préalable.

Rappelons que l’irrigation est importante et qu’elle permet :

  • De faciliter l’instrumentation grâce à sa capacité de lubrification
  • D’éliminer les débris grâce au flux créé par le renouvellement
  • De dissoudre les composants organiques majoritairement infectés
  • Et de désinfecter le système endodontique grâce à son effet bactéricide

Pour atteindre ces objectifs la solution d’irrigation idéale devrait donc :

  • être bacétricide
  • avoir une action solvante sur les matières organiques
  • être solvante sur les composants minéraux de la boue dentinaire

En outre, Ces solutions ne doivent aucunement être agressive pour les tissus peri-apicaux.
Force est de constater qu’aucune solution à ce jour ne remplit toutes ces conditions et que nous sommes donc contraints, sur le plan clinique d’associer les produits pour obtenir le résultat attendu.

De nombreux produits ont été utilisés pour l’irrigation en endodontie. Et de nombreux produits continuent à être investigués.

La tendance actuelle est de vouloir remplacer l’hypochlorite de sodium à cause de sa probable toxicité sur les tissus périapicaux, mais également à cause de ses effets délétères sur la dentine avec laquelle elle est en contact pendant le traitement.

La chlorexidine est ou a été considérée par certains comme une alternative possible.

En endodontie, la Chlorhexidine est proposée en tant que solution d’irrigation et / ou en tant que médication intra-canalaire sous forme de liquide ou de gel. La concentration préconisée est de 2% (ce qui n’a rien à voir avec la concentration des bains de bouche qui est 20 fois inférieure).

Notons déjà qu’à cette concentration relativement élevée, elle n’est pas moins caustique que l’hypochlorite de sodium.

La raison pour laquelle la Chlorhexidine semble intéressante c’est qu’elle possède un large spectre antimicrobien. Grace à sa nature cationique, elle est capable de se « coller » par liaisons électrostatiques aux charges négatives de la surface membranaire des bactéries et ainsi de les perméabiliser.
La chlorexidine est active contre les bactéries Gram + et Gram – ainsi que les levures, et notamment les Candidas Albicans

A concentration élevée, elle est bactéricide ; A concentration plus faible elle est bactériostatique. Son action antibactérienne demeure inférieure à celle de l’hypochlorite de sodium ; son utilité en tant qu’agent antibactérien en endodontie serait donc surestimée.

En fait, de nombreux endodontistes se sont intéressés à la chlorexidine à cause de la rémanence de ses effets. Alors que l’hypochlorite a une action immédiate et finalement de courte durée, la chlorexidine reste efficace pendants presque 12 semaines. Cette durée sera pondérée, comme pour les autres antispetiques, par le pH du milieu et la forte présence de débris organisques au sein du système notamment.

Un des points faibles de cette solution est son absence de pouvoir solvant sur les matières organiques. Contrairement à l’hypochlorite de Sodium, la chlorexidine n’est pas capable de dissoudre les résidus nécrotiques associés à l’infection.

On comprend donc assez facilement qu’il n’est pas possible de substituer une solution de chlorexidine à l’hypochlorite de sodium. A la limite, la chlorexidine peut être utilisée en complément ou adjuvant, mais en aucun cas en remplacement de l’hyposchlorite de sodium. Ainsi il est possible d’envisager un rinçage du canal avec une solution de chlorexidine au moment de la phase finale de désinfection, voire éventuellementde l’utiliser en tant que médication temporaire intermédiaire si le traitement est effectué en deux temps. Entre deux séances, à la place d’une médication à l ‘hydroxyde de calcium.

Pour le rinçage final, la solution de chlorexidine présente un nouvel inconvénient. Sur le plan moléculaire, elle interagit avec l’hypochlorite de sodium et pourrait former des précipités de parachloroaniline dont les produits de dégradation ont été rapportés comme cancérigènes et mutagènes. Ainsi, si un tel rinçage est envisagé, il est indispensable de bien éliminer toute trace d’hypochlorite dans le canal en intercalant un rinçage au sérum physiologique.
Une forme de gel est préconisée pour la médication en inter-séance. Mais son efficacité demeure limitée.
Enfin certains auteurs ont proposé d’associer et mélanger un gel de chlorexidine et de l’hydroxyde de calcium. Pourquoi pas… mais aucune démonstration n’a permis de confirmer ni d’infirmer l’intérêt de ce mélange.

Alors finalement, utiliser une solution de chlorexidine pour optimiser la désinfection de l’endodonte est-elle justifiée ?

La littérature, bien que prolifique sur le sujet, ne permet pas de se faire une opinion tranchée sur le sujet. Mais finalement ce n’est pas le seul sujet en endodontie qui ne trouve pas de réponse franche dans la littérature…

Si l’on décide de l’utiliser, il est indispensable de prendre les précautions citées ci-dessus quant au rinçage intermédiaire du canal pour éviter la formation de précipités entre les solutions chimiques.

Et force est de constater, comme le rappelait Matthias Zhender* dans une revue sur le sujet de l’irrigation en endodontie,
« Rien ne peut remplacer l’hypochlorite de sodium qui demeure la solution de choix car elle seule remplit au mieux les conditions requises »

L’essentiel sur le sujet est là, mais la question de l’irrigation en endodontie peut largement être approfondie.

*Zehnder, M. (2006). Root canal irrigants. J Endod, 32(5), 389–398.

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