#17 – Pourquoi certains coiffages pulpaires se soldent ils par un échec ?

L’évolution de nos pratiques vers la préservation tissulaire nous oriente de plus en plus vers la conservation de la vitalité pulpaire. Pourtant, nombreux sont ceux qui redoutant les échecs préfèrent ne pas tenter de préserver plutôt que de faire une pulpectomie systématique.

Alors quels sont les facteurs à prendre en considération pour prendre la décision de conserver ? Comment réduire ses risques d’échec ?

Ce sont les questions que je vous propose d’aborder cette semaine dans la nouvelle réponse d’expert d’Endo Académie.

Le concept de préservation de la vitalité pulpaire

​Après de nombreuses années d’abandon, le concept de préservation de la vitalité pulpaire a de nouveau refait surface dans nos cabinets. Le développement des matériaux de la famille des biocéramiques sont largement responsables de ce regain d’intérêt. Comme si l’on pensait que c’est grâce à ces matériaux intelligents que le coiffage marche mieux.

Ce n’est pas complètement faux, mais loin d’être vrai quand même.

Alors que la littérature abonde de nouvelles études sur l’évaluation du succès du coiffage pulpaire, la tendance est de conclure que le taux de succès est au-dessus des 70% sur les analyses retrospectives d’une activité d’une population de professionnel, voire même supérieur à 92% dans les essais finement contrôlés.

La notion d'échec

Chacun d’entre nous a cependant encore en tête des échecs de coiffage pulpaire et des conséquences extrêmement douloureuses pour le patient très rapidement après le traitement.
Si ces douleurs post opératoires signent un échec immédiat de la procédure, on remarquera qu’il existe une autre forme d’échec que l’on qualifie d’échec à long terme.
Celui-ci qui est qualifiable sur une radiographie de contrôle à plusieurs mois de distance par la mise en évidence d’une ou de plusieurs lésions apicales sur la dent traitée. Lésions qui signent de façon évidentes la nécrose pulpaire et donc l’échec du traitement.

Et bien ces deux échecs sont finalement liés à deux facteurs complètement différents.

En présence d’une lésion carieuse profonde, celle-là même qui va justifier la procédure de coiffage, nous savons que la pulpe est systématiquement inflammatoire.

Une inflammation cependant très circonscrite et suffisamment peu étendue pour justifier la préservation de la vitalié. Mais cliniquement, comment peut-on être sûr que lorsque l’on pratique le coiffage de la pulpe, tout le tissu inflammatoire a été éliminé ? Nos outils de diagnostic sont finalement trop peu fiables pour permettre de distinguer un tissu inflammatoire d’un tissu sain.
Le test le plus fiable reste le contrôle de l’hémorragie.
Mais comment faire confiance en ce test sur une dent que l’on vient d’anesthésier avec une forte concentration de vasoconstricteur…

Cette difficulté de diganostic explique pourquoi nous faisons probablement des erreurs de diagnostic, ou plutôt d’évaluation de l’état inflammatoire de la pulpe.
Pourtant, c’est bien de cet état pulpaire que dépend le succès du traitement.
Si le coiffage a été effectué sur une pulpe encore enflammée, et bien la procédure va accélérer le processus et de pulpite réversible, le statut pulpaire va passer au statut d’irréversible. Et ce, dès le lendemain.

C’est ce que l’on appelle les échecs immédiats.

Qu’en est-il des échecs à long terme alors ?

La procédure de coiffage consiste à placer un matériau au contact de la pulpe. Ce matériau va avoir un double effet – Le premier Un effet immédiat de protection de la pulpe en assurant une étanchéité et prévenant ainsi le passage de bactéries vers le parenchyme pulpaire.

Le second rôle attendu est d’avoir un effet bioactif sur la pulpe afin de stimuler la mise en place d’une barrière minéralisée à son contact. Barrière qui viendra finalement doubler cette étanchéité à terme.
Doublage important, car l’étanchéité des obturations coronaires diminue avec le temps et les bactéries qui pourraient s’infiltrer entre le matériau et la dent atteindront très vite cette barrière.
La nature et la qualité de la barrière minérale induite est étroitement dépendant de la nature du matériau utilisé. On sait pertinemment que la barrière obtenue au contact de l’hydroxyde de calcium est poreuse et surtout qu’elle n’est pas adhérente aux parois dentinaires adjacentes. Contrairement par exemple aux barrières obtenues avec les matériaux de la famille des biocéramiques.

Le MTA et le silicate tricalcique commercialisé sous le nom de Biodentine ont un effet inducteur sur la pulpe qui produit la formation d’une barrière de très bonne qualité et surtout adhérente aux parois de la dent.
Ainsi, même si l’étanchéité assurée par les matériaux diminue, le passage des bactéries vers la pulpe est largement compromis.

Nous avons là un des éléments pouvant expliquer pourquoi le succès à long terme du coiffage pulpaire est meilleur lorsqu’il est effectué avec du MTA ou de la Biodentine que lorsque le coiffage est effectué avec de l’hydroxyde de calcium.

En conclusion

Voici l’explication pourquoi un coiffage pulpaire peut échouer ; rapidement ou à long terme… les raisons sont différentes.

Voilà, une partie de l’essentiel est là, mais la question du coiffage pulpaire mérite très largement d’être développée.

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