#14 – Doit-on systématiquement éliminer un instrument fracturé

Fracturer un instrument dans un canal au moment d’un traitement endodontique est particulièrement frustrant… Car la présence de ce fragment est immédiatement associée à la notion d’échec. Est-ce vraiment le cas ? Doit-on systématiquement chercher à l’éliminer ?

C’est la question que je vous propose d’aborder cette semaine dans la nouvelle réponse d’expert d’Endo Académie.

Recontextualisation

En 2001, Jose Siqueria publiait dans l’un de ses articles une remarque pleine de bon sens *. En gros, il rappelait que le clinicien est souvent trompé par la notion que les erreurs techniques, telles que les instruments fracturés, les perforations, la surobturation, etc. sont la cause directe d’un échec endodontique.
Mais dans la plupart des cas, les erreurs de procédure ne compromettent pas directement le pronostic du traitement endodontique à moins qu’une infection concomitante ne soit présente. L’erreur technique empêche ou rend impossible la désinfection canalaire. C’est en cela qu’elle peut conduire à l’échec. De façon indirecte.

En considérant les choses ainsi, finalement un échec est toujours associé à un seul facteur : le non-respect des objectifs biologiques à atteindre ; l’impossibilité d’obtenir une bonne désinfection d’un canal.

Mais dans la pratique

En présence d’une perforation, si celle-ci peut être obturée dans de bonnes conditions, le traitement conduira à un succès clinique. Certes la dent peut être mécaniquement affaiblie, mais le simple fait d’obturer cette communication existante et d’origine iatrogène, suffit à remettre la dent dans un contexte biologique favorable à la préservation de la santé osseuse ou à sa réparation.

C’est la même chose avec un fragment d’instrument laissé dans un canal. La seule présence de ce fragment n’est pas la cause directe d’un échec potentiel. Par contre, en se comportant comme un obstacle, il nous empêche d’accéder à la partie apicale du canal afin de le désinfecter correctement et donc d’atteindre les objectifs attendus.
Alors, doit-on systématiquement tenter de l’éliminer ? Je ne pense pas.

Notre seul objectif est de pouvoir accéder au tiers apical du canal. Tous les moyens sont bons. La première chose à tenter est de passer à côté de l’instrument, ce que l’on appelle le By pass. Si l’on y parvient, et bien il n’y a aucune raison d’essayer de le retirer.
Dans les cas où l’on ne parvient pas à obtenir ce passage, le pronostic du traitement est associé à plusieurs choses :
– La fracture a-t-elle eu lieu au début ou à la fin de la mise en forme. Si elle a eu lieu à la fin, on peut considérer que le canal est déjà partiellement désinfecté et que la charge bactérienne est considérablement réduite.
– Le traitement concerne-t-il une dent nécrosée et infectée ou une pulpe vivante (et enflammée) ; dans le second cas, si le traitement a été effectué sous champ opératoire, il n’y a aucune raison qu’une infection ne se soit logée dans le canal. Il suffit alors d’obturer le canal, sur la portion accessible et d’assurer l’étanchéité coronaire avant de déposer la digue. Le taux de succès n’est pas de 100%, certes, mais les risques d’échec sont considérablement diminués avec ces précautions.

Dans les cas où l’infection canalaire est manifeste, telle que sur une dent présentant une lésion apicale d’origine endodontique notamment, le pronostic est directement lié à la possibilité d’accéder à la partie apicale du canal. Si le by-pass n’est pas possible, alors, il faut essayer de le retirer. Y parvient-on à tous les coups ? Pas en ce qui me concerne. Dans ces cas d’échec, la chirurgie endodontique est d’un secours particulièrement apprécié.

Pourquoi la présence d'un instrument est synonyme d'échec ?

Il faut donc retenir que la seule présence d’un fragment d’instrument dans un canal est exceptionnellement la cause d’un échec ; cela peut être le cas s’il est fracturé au-delà de l’apex par exemple. Sinon, les risques d’échec sont exactement les mêmes que sur une dent dont le traitement est inadéquat.
Alors pourquoi la présence d’un fragment est aussi frustrante et nous met mal à l’aise ?
Tout simplement parce que sur une radiographie, ce fragment est visible. Il est identifiable. Même un non professionnel peut comprendre la situation, ce qui n’est pas le cas sur une dent avec un traitement partiel.
Pourtant, lorsque ce fragment fait partie intégrante de l’obturation et que le canal a pu être désinfecté correctement, il n’y a aucune différence en termes de pronostic.
Mais une seconde frustration connue par les endodontistes est celle de percevoir la déception dans l’œil du patient à qui nous venons de récupérer la perméabilité, mettre en forme et désinfecter le canal d’une dent. Sa déception de savoir que ce fragment est toujours présent. On a beau le rassurer, lui expliquer que les objectifs sont atteints et que c’est l’essentiel, et bien le fait que l’instrument soit encore là, dans le canal, le maintien dans l’idée que son traitement sera un échec. Il faut savoir faire preuve de pédagogie, et parfois, cela ne suffit pas.

Alors pour répondre à la question « Doit-on systématiquement éliminer un instrument fracturé ? » la réponse est non. Mais cela est souvent nécessaire.

Voilà, l’essentiel est là, mais la question mérite largement d’être approfondie.

* Siqueira, J. F. (2001). Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated teeth can fail. International Endodontic Journal, 34(1), 1–10.

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