L’endodontie minimalement invasive s’inscrit dans l’ère professionnelle qui est celle de la préservation tissulaire. Tout ce qui est conservé, n’est pas à remplacer.
Initiée par les cavités d’accès dites Ninja, ce concept n’est au final pas une révolution. Mais juste une évolution logique.
C’est ce que je vous propose d’aborder cette semaine pour notre 49èmeréponse d’expert d’Endo-Académie.
Longtemps considérée comme une discipline difficile à appréhender (pour ne pas dire parfois esotérique), l’endodontie s’est considérable « simplifiée » techniquement avec l’apparition de l’instrumentation mécanisée.
Au fil des années les séquences instrumentales se sont simplifiées jusqu’à devenir « mono-instrumentale » pour certaines. En même temps les résultats sont devenus plus prédictibles et rerpoductibles.
Comme toute évolution, certaines complications apparaissent à distance. La fragilisation des racines et l’augmentation du nombre de fractures radiculaires en sont un bon exemple.
Les recherches et développements des industriels actuels sont concentrés, (pour les acteurs leadeurs dans le domaine) sur cette préservation tissulaire.
Ce n’est plus la dent que l’on adapte au besoin de la prothèse, mais la restauration qui va venir s’adapter aux structures dentaires résiduelles.
Cependant, si cette nouvelle dentisterie a permis de faire des traitements moins invasifs, elle s’est naturellement accompagné de nouveaux échecs.
Si vous vous intéressez à l’endodontie, vous en avez probablement entendu parlé.
Après une mode de (très) courte durée qui consistait à réduire la réalisation de la cavité d’accès à un tour de souris (les cavités Ninja), on s’est vite aperçu que la vraie fragilisation d’une dent au cour d’un traitement ne se situait pas essentiellement au niveau de la cavité d’accès, mais à l’interface couronne/racine. Au-delà du fait qu’il est rare voire exceptionnel de faire une traitement canalaire sur une dent intact, les cavités d’accès a minima telles que nous les enseignons depuis plus de 15 ans sont déjà suffisamment préservatrices de tissu.
Les traitements endodontiques sont en général réalisés sur des dents dont l’indication a été justifiée par le délabrement coronaire. Comment donc justifier l’indication de ces cavités souvent réalisées sur des dents reconstituées. Une des indications que l’on peut cependant rappeler est celle d’un traitement canalaire devant être réalisé sur une dent reconstituée par une couronne céramique où l’élargissement de la cavité peut fragiliser la reconstitution prothétique.
Encore faut-il valider la balance entre l’intérêt de cet abord très minimaliste et les difficultés voire les dangers engendrés par le manque d’accès et de visibilité pour la suite du traitement.
Vous l’aurez compris, je ne suis pas convaincu.
Ceci ne veut pas pour autant dire que la cavité doit être délabrante. La règle « il faut y voir pour avancer » doit être revue notamment grâce à l’utilisation d’éléments grossissants tels que les microscopes opératoires.
La description de la réalisation de la cavité d’accès, étape par étape, que nous avions développée avec Pierre Machtou en 2003, publié dans notre premier ouvrage avec Willy Pertot et que nous enseignons toujours dans les formations d’Endo Académie répondent parfaitement a l’équilibre qui doit être trouvé entre visibilité et préservation tissulaire.
Mais Les raisons d’une fracture radiculaire ne se trouvent donc pas là.
Les points de focalisation aujourd’hui reste l’accès au canal et la diminution des élargissements canalaires pour des raisons essentiellement techniques.
Le concept de l’accès direct au canal est enseigné depuis des années. L’objectif étant d’éliminer les interférences dentinaires qui obstruent la vue du canal en vision direct. Cette relocalisation (que j’ai enseignée pendant des années et publiées dans mes ouvrages) doit aujourd’hui être revue.
Elle correspond justement à la zone qu’il convient de préserver au maximum pour éviter une fragilisation de l’organe. Cette zone est rétrécie et est la zone de transition des forces entre la prtie coronaire et la partie radiculaire. S’il y a bien à une zone à préserver voire à renforcer, c’est bien celle-ci. Pourtant, techniquement, c’est souvent l’inverse qui se produit. Cette zone est fragilisée par notre relocalisation voire dans la préparation pour la mise en place d’un ancrage radiculaire.
Les instruments plus souples et plus fins pour la plupart permettent de s’affranchir de cette relocalisation. A l’exception de certains retraitements, je ne conseilleplus, ni ne pratique cette relocatlisation systématique. Et par effet collatéral, l’absence de relocatlisation limite l’extension de la cavité d’accès et donc va bien dans le sens de la cosnervation tissulaire.
Le premier système qui a pris en considération cette zone de transition, à savoir l’entrée canalaire, c’est le WeveOne Gold. En réduisant le diamètre à D16, la mise en forme est beaucoup moins agressive dans sa partie haute que sa version précédente et surtout des autres systèmes à conicité constante.
Alors que les systèmes de mise en forme basés sur la conicité se multiplient, les vraies innovation sont autre part. Les plus marquant sont le XP Shaper de la société FKG dont la conicité est de 1% mais, qui par sa forme originale, permet d’obtenir une conicité de 4% par le mouvement qu’il développe.
Dentsply Sirona a récemment développé un système dont le concept est comparable. Le “Trunatomy”. Dentsply Sirona se met également à la diminution de la conicité… Ce système déjà disponible dans certains pays sera lancé en France au début de l’année 2020.
Rappelons que tous les concepts sur lesquels ont été développés les instruments sont tous basés sur la conicité. La désinfection est possible par le renouvellement de la solution grâce à la conicité de la mise en forme. L’obturation en gutta chaude n’est possible que par la conicité de la préparation.
S’affranchir de cette conicité implique de revoir également la suite du traitement. Comment désinfecter et obturer sans conicité.
La société FKG complète son système de mise en forme par un activateur mécanique de la solution dans le canal, qui tel un fouet permettrait d’améliorer la désinfection. Il s’agit du XP Finisher.
Dentsply Sirona quant à elle distribue sous un nom propre un dispositif fabriqué par la société PDSA qu’elle disribue sous le nom d’Irriflex. Itena, dans sa nouvelle version comemrcialsiera également un embout conique à ouverture latérale qui permet d’activer mécaniquement la solution d’irrigation au fur et à mesure de sa délivrance au sein du canal.
Enfin pour l’obturation, force est de cosntater que l’utilisation de la compaction de gutta percha, à chaud ou à froid, est pratiquement impossible. L’intérêt d’utiliser des biocéramiques dans ces conditions est évident.
Alors que l’on croyait l’évolution de l’endodontie arrivée à son terme, on réalise qu’au final cela ne s’arrête jamais. Et c’est plutôt chouette !
Mettre en œuvre ces principes permettent de moins mutiler les racines. L’hypothèse bimécanique derrière cela est que les dents devraient être moiins fragilisées et la prévalence de la fracture radiculaire devrait diminuée.
Seule l’avenir pourra dire si cette hypothèse est confirmée… ou pas. Et lorsque les résulats seront là, on sera peut être passé à autre chose.
Pour terminer, sachez que des concepts de nettoyage canalaire sans instrumentation existent d’ores et déjà. Le Gentlewave (Sonendo) par exemple permet de nettoyer, désinfecter les canaux, sans utiliser de limes. En terme de conservation tissulaire… on ne pourra espérer mieux !
En attendant, je vous invite à nous rejoindre pour nos formations chez Endo Académie, afin de vous former à ces concepts, ces instruments, et rester collés au top de l’endodontie !
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