#30 – Pourquoi faut il attendre un an pour évaluer le succès en endodontie ?

A la fin d’un traitement endodontique, Il est courant de dire au patient qu’il devra revenir un an après pour faire un contrôle et vérifier le résultat du traitement. Mais d’où vient cette échéance ? Pourquoi 1 an ? Pourquoi pas plus … ou pas moins ?

C’est la question que vous propose d’aborder Valentin Marchi, cette semaine dans la nouvelle réponse d’expert d’Endo Académie.

L'évolution du suivi d'un traitement

En 1956, dans une étude devenue classique, Strindberg (1) préconisait une période de suivi de 4 ans après le traitement endodontique pour en évaluer le résultat.
Quarante ans plus tard, en 1996, Orstavik (2) réalise une étude prospective et suit des dents traitées endodontiquement, tous les ans, pendant 4 ans, comme préconisé par son prédécesseur. Il s’aperçoit alors que dans 90% des cas de succès à 4ans, des signes de guérison étaient déjà objectivables un an seulement après le traitement.

Il conclut alors dans son papier, qui est devenu une référence, que la période de suivi après traitement endodontique pourrait être abaissée de 4 à 1 an.

Estimer le succès d'un traitement

L’important est de comprendre que lorsque les signes de guérison sont présents, c’est à dire que la dent est asymptomatique et qu’il y a une amélioration de l’image radiographique en cas de lésion pré-opératoire, cela signifie que le traitement endodontique a été efficace pour remettre la dent dans un contexte favorable à la cicatrisation de l’os environnant.

Ainsi lorsque la dimension de l’image radiographique de la parodontite apicale a diminué au bout d’un an et qu’aucun symptôme n’est associé, on peut considérer que l’objectif du traitement endodontique est rempli.

Ce n’est donc pas parce que la lésion n’a pas complètement disparue que le traitement ne doit pas être considéré comme efficace.

La guérison complète de la lésion peut d’ailleurs prendre très longtemps, beaucoup plus qu’un an voire plus que 4. On trouve dans la littérature des temps de guérison rapportés supérieurs à 10ans.

De plus, les signes d’échec apparaissent également généralement dans la première année suivant le traitement.

Démarche d'évalutation du résultat

Fort de ces constatations, l’équipe d’Amsterdam a proposé en 2011 une démarche d’évaluation du résultat en endodontie basée sur “l’efficacité” du traitement, plutôt que sur les notions de succès ou d’échec principalement utilisées jusque là et parfois détachées de la réalité clinique.

Reprenant la conclusion que la plupart du temps, les signes favorables sont objectivables dès 1 an et que la présence de ces signes augure quasi-systématiquement d’une guérison future, ils proposent de réévaluer la dent traitée au bout d’1 an.

Si des signes de guérison radiologique sont présents, sans symptomatologie, le traitement est considéré comme “efficace”, même si la lésion n’a pas totalement disparue. Si il y a eu une aggravation sur le plan clinique et/ou radiographique, le traitement est considéré comme “inefficace” et une réintervention est nécessaire immédiatement (Retraitement, chirurgie endodontique, avulsion).

Si au bout d’un an, rien n’a changé au niveau radiographique mais que la dent reste asymptomatique, on ne peut pas conclure de l’efficacité ou inefficacité du traitement. Celui-ci est alors considéré comme “incertain”. Dans ce cas, la dent sera réévaluée un an plus tard avec la même approche. Ainsi le traitement endodontique peut rester incertain pendant plusieurs années, et la situation peut même ne jamais évoluer. La dent est ainsi maintenue sur l’arcade, sans réintervention, tant qu’aucun signe d’aggravation n’est présent.

Conclusion

Cette période de suivi d’un an apparait ainsi optimale pour considérer le résultat d’un traitement endodontique dans la plupart des cas.
Si un contrôle radiographique est effectué dans un délai plus court (3 ou 6 mois par exemple), la probabilité d’objectiver des signes de guérison est bien plus faible.

Cela expose alors le patient à la prise d’un cliché radiographique inutile, avec lequel il est trop tôt pour se prononcer, voire à une mauvaise décision thérapeutique de réintervention.

D’un autre coté, il n’est pas nécessaire d’attendre plus d’un an pour statuer sur le résultat du traitement, sauf bien sur, pour les traitements incertains. Enfin, en cas d’inefficacité du traitement, la décision de réintervention est directement associée au résultat, et l’attitude thérapeutique peut être adoptée immédiatement et simplement. Bien entendu, lorsque des signes cliniques (comme l’apparition d’une fistule par exemple) ou une symptomatologie apparaissent durant la première année post traitement, il n’est pas nécessaire d’attendre 1 an et il convient de voir le patient au plus vite afin d’adopter une démarche thérapeutique adaptée.

Il faut également garder à l’esprit que la restauration coronaire d’usage doit être réalisée dans les plus brefs délais afin de ne pas compromettre le pronostic du traitement endodontique. Il n’est donc pas souhaitable d’attendre les premiers signes de guérison pour réaliser cette restauration car cela constituerait une perte de chances majeure pour la dent traitée. Ainsi, effectuer l’évaluation du résultat du traitement endodontique à 1 an ne signifie pas qu’il faut attendre 1 an avant d’entreprendre la restauration d’usage.

Voilà, L’essentiel est là, mais la question mérite largement d’être approfondie.

(1) Strindberg LZ. The dependence of the results of pulp therapy on certain factors. An analytic study based on radiographic and clinical follow-up examination. Acta Odontol Scand 1956: 14: Suppl. 21.
(2) Ørstavik D. Time-course and risk analyses of the development and healing of chronic apical periodontitis in man. Int Endod J 1996: 29: 150–155.

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