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#48- Doit-on systématiquement informer le patient de la présence d’une lésion apicale ?

La majorité des lésions apicales sont découvertes de façon fortuite sur un examen radiographique ; Doit-on systématiquement informer le patient de leur existence ?

Vaste question qui a fait couler et continuera à faire couler beaucoup d’encre.

C’est cette question que je vous propose d’aborder cette semaine dans la nouvelle réponse d’expert d’Endo Académie .

Le scénario est toujours le même. Le patient vient pour un contrôle, une radiographie panoramique est effectuée, et là… surprise. Des lésions apicales sur une ou plusieurs dents.

Lésions chroniques, donc totalement asymptomatiques.

Que doit-on faire ?

Informer et expliquer au patient qu’il est porteur de lésions inflammatoires d’origine infectieuse ? Ou au contraire ne rien lui dire considérant que l’on risque de l’inquiéter pour rien.

Ne vous attendez pas à ce que je vous donne une réponse binaire à cette question, car je suis moi-même persuadé qu’il n’y en a pas.

 

La pathologie endodontique

La pathologie endodontique est une pathologie inflammatoire induite par une cause infectieuse.

Le problème n’est donc pas cette lésion elle-même qui n’est qu’une conséquence à un problème intra-radiculaire.

Dans la logique, on ne devrait donc pas informer le patient de la présence de cette lésion, mais plutôt du problème infectieux intra canalaire.

La différence entre la pathologie osseuse et l’infection intra-radiculaire est que la première est objective, visible à la radiographie, tandis que la seconde ne l’est pas.

Un patient comprend très facilement la présence d’une lésion osseuse si on lui montre la tâche sombre sur la radiographie. Il sera beaucoup plus compliqué de lui faire prendre conscience de la pathologie infectieuse non matérialisable.

Ceci est d’autant plus vrai que dans l’esprit des gens, une infection s’accompagne de signes clinques et notamment de douleur.

En l’absence de signes cliniques, le patient est toujours surpris à l’annonce de la découverte d’une lésion.

Bien distinguer “infection” et “inflammation”

Pour informer le patient, il faut dans un premier temps être bien conscient nous même de cette notion infection/inflammation.

L’infection n’est pas douloureuse en elle-même. Les réactions qu’elle induit, notamment inflammatoire, peuvent être, douloureuse. L’absence de douleur n’étant pas forcément synonyme de santé.

La réaction osseuse inflammatoire est donc une réaction immunitaire, de défense, à une agression bactérienne qui reste confinée à l’intérieur de la dent. Voilà donc une bonne nouvelle à annoncer au patient ! la présence d’une lésion signe le fait que son organisme se défend très bien !

La mauvaise nouvelle va néanmoins en découler, puisque si l’organisme se défend, c’est qu’il est agressé et donc il y a un problème.

En tant que praticien, la seule chose que l’on peut faire, c’est traiter l’infection. A moins de faire une chirurgie apicale et d’éliminer la conséquence en même temps que l’on traitera la cause par une obturation a retro. Mais lors d’un seul retraitement, seule la cause sera traitée.

On comprend bien là que le seul objectif d’un traitement endodontique est de remettre la dent dans un contexte biologique favorable. Eliminer l’infection pour permettre à la lésion de disparaitre et laisser la place à une reformation osseuse.

 

Dire ou ne pas dire…

Ne pas informer le patient pour éviter de l’alarmer inutilement peut conduire à trois situations plus difficiles à gérer :

  • Se voir reprocher un manquement d’information dans la mesure où l’on a identifié un problème médical et que l’on ne l’en a pas informé en toute connaissance de cause
  • Si la lésion passe un jour en phase aigüe, le patient nous reprochera de ne pas l’avoir averti de ce risque de « flambée »
  • Lors d’un examen médical futur en vue d’une prise en charge médicale plus lourde (cardiaque, pose d’une prothèse) ; l’intervention en urgence peut conduire à l’extraction des dents si l’on est dans l’impossibilité de les traiter dans un délai suffisamment court compatible avec l’intervention chirurgicale. Si les lésions sont traitées en amont, on s’affranchit de ce risque.

En voyant les choses ainsi, on aurait tendance à considérer que le patient doit être systématiquement averti de la présence de ces lésions.

Une autre façon de voir les choses peut cependant modérer ce discours.

En effet, prévenir le patient de la présence de ces lésions qui pour la plupart sont à évolution lentes peut conduire le patient à réagir de deux façons :

  • Le mettre dans une situation de panique, non justifiée, considérant que le fait d’avoir un kyste est « grave ».
  • Remettre en doute notre diagnostic en considérant que le plan de traitement proposé pour les traiter est excessif et éventuellement mercantile. Et dans ce cas, c’est le praticien qui est frustré. Passer pour quelqu’un de malhonnête alors que l’attitude se voulait bienveillante.

Alors on fait quoi ?

 

Il n’est pas possible de lister en 5 minutes qui me sont imparties ici toutes les raisons qui doivent être prises en considération pour décider d’informer ou ne pas informer le patient de la présence de ces lésions.

Le caractère particulier de mon exercice limité à l’endodontie, rend la décision pus simple dans la mesure où les patients sont adressés pour un problème endodontique.

Mais je comprends très bien, pour avoir eu un exercice d’omnipratique pendant 10 ans, que la question est plus délicate dans les cabinets d’omnipratique.

Sans vouloir donner de conseil à qui que ce soit, je peux vous proposer en revanche deux éléments de réflexion qui m’ont incité à rédiger cette réponse d’expert :

  • Le premier est de rassurer. Informer le patient, mais en le rassurant. Beaucoup de patient confonde kyste, tumeur et cancer. Il n’est pas rare de voir le visage d’un patient se décomposer quand on lui annonce avec toute la simplicité du monde qu’il a un kyste…

En reprenant les explications basiques sur l’inflammation et l’infection, à l’aide d’un schéma tout simple, très vite le patient est rassuré. Sa personnalité fera qu’il réagira probablement différemment sur la conduite à tenir, mais il sera rassuré, et c’est important.

  • Le second est de proposer une solution, ou plutôt plusieurs solutions. Rappeler au patient que le problème n’est pas le kyste mais l’infection. Et que pour traiter la conséquence, il nous faut considérer la cause. Démontage, désobturation, désinfection, etc.

Dans ces solutions il y a également l’abstention de traitement. Décider de ne pas traiter, est une forme de traitement. On insiste alors sur la notion de surveillance, et que le suivi annuel par un examen radiographique permettra de décider d’intervenir à un moment donné si la lésion semble évoluer.

On n’oubliera pas cependant d’informer le patient des risques associés à cette abstention. Risque de passage en phase aigüe. Risque de nécessité d’extraire la ou les dents en urgence en cas d’intervention cardiaque, etc.

Finalement, l’objectif est que le patient comprenne les tenants et les aboutissants.

 

En tant que praticien de santé, un sens supplémentaire nous aide à savoir si l’intervention est indispensable ou peut être différée. On s’aperçoit que dans la majorité des cas, sans obliger le patient dans sa décision, on le conduit probablement inconsciemment à prendre la décision qui nous semble la plus appropriée.

En tant que professionnel de santé, nos décisions évoluent également. Elles évoluent avec notre formation continue, notre expérience, nos succès et nos échecs.

En conclusion, puisqu’il en faut une, j’ai pris la décision d’informer systématiquement les patients de la présence de ces lésions. Cela ne veut pas dire que je leur conseille de les traiter systématiquement, loin de là. Et je vais même vous faire une confidence. Plus je vieillis, plus mon expérience s’accroit, et moins je retraite !

 

A très bientôt.

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