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#43 – La reconstitution pré-endodontique, pourquoi et comment

La reconstitution pré-endodontique, on en parle depuis toujours en endodontie ; De ses avantages, de sa nécessité, et de sa mise en œuvre.

Souvent considérée comme chronophage, elle passe pourtant souvent à la trappe.

La CCAM prévoit dorénavant une cotation spécifique pour ce pré traitement (HBMD006) . Codé, mais Non pris en Charge avec une liberté de valorisation ; toujours avec tact et mesure bien sûr, mais liberté quand même.

Pourquoi et pour quoi faire ?

Le traitement endodontique, qu’il s’agisse de technique de préservation pulpaire, de traitement canalaire, voire de réintervention, concerne en général des dents délabrées ; soit par la carie, soit par des reconstitutions coronaires existantes.

Pour mener un traitement dans les conditions idéales, on doit pouvoir

  • Mettre en place le champ opératoire de façon étanche et stable ;
  • Obtenir une cavité coronaire à 4 parois afin de créer un réservoir de solution d’irrigation pour la désinfection dans le traitement canalaire, et d’assurer une étanchéité parfaite pour les techniques de conservation de la vitalité ;
  • Empêcher la fracture des tissus coronaires restant, notamment dans les phases d’inter-séance
  • Assurer une obturation provisoire de bonne qualité, et étanche pour éviter une re-contamination en attendant la reconstitution définitive.

Toute intervention endodontique, canamaire ou non, est facilitée et surtout optimisée sur des dents présentant 4 parois.

Si ce n’est pas le cas, la reconstitution pré endodontique permet de rétablir c s 4 parois et donc les 4 points d’ancrage pour le clamp du champ opératoire.

Cette reconstitution est éphémère. Elle sera éliminée à la fin de l’intervention. Ainsi, elle doit être suffisamment robuste pour assurer son rôle pendant la durée du traitement, mais doit pouvoir également être éliminée facilement pour laisser place à la reconstitution permanente à venir.

Quel intérêt clinique ?

Cette étape est souvent considérée comme superflue et chronophage car elle ajoute une étape au traitement. Pourtant, facile et rapide à mettre en œuvre lorsque l’on en a l’habitude, elle permet très souvent de gagner beaucoup de temps dans la suite du traitement :

  • Stabilité et étanchéité du champ opératoire qui permet d’éviter d’avoir à aspirer en permanence les produits de déinsfection au goût désagréable au fond de la bouche
  • Liberté des deux mains de l’opérateur puisqu’il n’a plus besoin d’écarter ni la langue ni la joue du patient grâce au champ opératoire
  • Restauration coronaire provisoire étanche facile à mettre en œuvre à la fin du traitement etc.

De plus, cette étape permet de re-évaluer le plan de traitement à suivre de cette dent ; si une reconstitution préendodontique n’est pas possible, qu’en est-il de la reconstitution définitive ?

A ce stade, on peut parfois être amenés à réaliser un aménagement parodontal (ginigvectomie, élongation coronaire…), ou à poser l’indication de l’extraction si le délabrement est tel que le pronostic est compromis.

Comment faire ?

En fonction du délabrement coronaire de la dent, deux techniques sont envisageables :

  • Si le délabrement ne concerne qu’une ou deux parois, une reconstitution simple avec une matrice est suffisante.

Comme pour une restauration conventionnelle, une matrice est mise en place, éventuellement associée à un coin de bois pour éviter les débordements de matériaux qui pourraient être iatrogènes pour le parodonte, et l’espace est comblé avec un matériau d’obturation provisoire. Soit du Ciment au Verre Ionomère comme ici, soit avec un composite collé.

La fameuse bague de cuivre !

Si le délabrement ne permet pas une rétention suffisante du matériau, une reconstitution avec une bague de cuivre s’impose. (Figure 2-17 a à h)

Dans ce cas par exemple, il est difficile d’envisager la pose du champ oépratoire e façon stable et étanche. La dent reste conservable avec un inlay core ; le retraitement canalaire est donc nécessaire et justifié.

L’absence de parois résiduelles ne permet pas d’envisager une reconstitution « classique ».

La bague de cuivre est choisie en fonction du diamètre la dent. Un sertissage cervical avec une pince à boutroler peut faciliter l’adaptation cervicale.

Elle est réduite en hauteur avec des ciseaux à couronne et les bords sont polis afin d’éviter une agression des tissus parodontaux.

Les entrées canalaires sont protégées avec une boulette de coton, ou avec du Cavit dont la couleur blanche nous permet facilement de se repérer au moment de la réalisation de la cavité d’accès.

La bague de cuivre est scellée sur la dent avec du verre ionomère qui est déposée sur la parie cervicale avant de la mettre en place.

Le reste de la cavité est rempli de ciment au verre ionomère.

Une fois  reconstituée, la face occlusale est aplanie, et les bords polis. Le champ opératoire peut être placé facilement, et le traitement endodontique peut alors commencer

 Afin d’éviter toute agression du parodonte ou de la langue du patient, dans la mesure du possible la bague de cuivre sera déposée en fin de séance. Elle est coupée à l’aide d’une fraise, et le verre ionomère est laissé en place pour assurer l’étanchéité en inter-séances.

Conclusion.

Avec un peu d’habitude, une telle reconstitution est effectuée en moins de 5 minutes. Plus on en fait, plus ça va vite. C’est pour cela que nous l’abordons systématiqement dans nos formations en endodontie.

L’essayer, c’est l’adopter.

 

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