La pulpite irréversible est, avec la parodontite apicale aiguë, la cause la plus fréquente de consultation en urgence dans les cabinets et centre d’urgence. Quelle procédure et quelle prescription pour une prise en charge efficace et rapide ? C’est le sujet que je vous propose d’aborder dans cette nouvelle réponse d’expert d’Endo Academie, organisme de formations pour chirurgiens-dentistes.
Savoir identifier une pulpite irréversible
Au cours de notre formation en endodontie, qu’elle soit initiale ou post universitaire, les signes cliniques de la pulpite irréversible sont en général cités de façon claire et simple. Douleur spontanée, rémanente c’est-à-dire persistant après l’arrêt du stimulus, exacerbée par le chaud et calmée par le froid. Tiens c’est intéressant car d’autres vous diront que la pulpite au contraire est exacerbée par le froid. Et que c’est la nécrose qui est exacerbée par le chaud.
De quoi en perdre son latin.
Après quelques mois voire années de pratique clinique, la pulpite irréversible est finalement assez simple à identifier avec des signes pathognomoniques. Le patient qui tourne en rond dans la salle d’attente avec une petite bouteille d’eau qu’il vide à petites gorgées peut vous convaincre que la pulpite est calmée par le froid…
Après examen clinique et radiographie intra buccale il est assez évident d’identifier la dent causale. Cela peut être un peu plus compliqué dans de rares cas quand il s’agit d’une inflammation irréversible sur une dent recouverte par une prothèse sur « dent vivante ». Comment identifier sans risque la dent causale ?
Mais en général, la présence d’une carie profonde ou d’une reprise de lésion sous une obturation existante permet d’identifier très vite l’ennemie. Reste à la combattre.
La prise en charge
Le principe (et la difficulté) de l’urgence, est qu’il faut agir vite. Pas le temps de suivre toutes les étapes listées par des tirets ou des puces dans les ouvrages académiques. Le patient est intégré en plus dans l’agenda de la journée, surchargé, et il souffre et veut être soulagé au plus vite. Le minimum de précautions d’usage est cependant requis. Analyse précise du questionnaire médical, et quantification de l’auto-médication à laquelle il s’est livré. En partant toujours du principe qu’il minimise les doses prises et aggrave souvent la symptomatologie dans la peur de ne pas être pris en charge.
La pulpite irréversible est douloureuse pour deux raisons :
- La première est liée à la surpression intra camérale liée à une vaso-dillation et un afflux sanguin pathognomonique dans la partie terminale du tissu
- L’inflammation libère des molécules algogènes alimentant le processus douloureux. Ces molécules ne sont pas uniquement présentes dans la partie camérale mais réparties de façon diffuse dans tout le tissu pulpaire. La diffusion de molécules inflammatoires au sein du tissu est responsable en partie des douleurs parodontales parfois associées au syndrome pulpaire.
Parce que la composante algique est liée à deux facteurs, le soulagement du patient ne peut être obtenu que si ces deux facteurs sont éradiqués.
La surpression nécessite un drainage, mécanique, alors que la composante moléculaire est gérée par une prescription médicamenteuse.
C’est pour cela que la seule prescription médicamenteuse ne suffit pas pour soulager le patient lorsqu’il présente une pulpite irréversible.
Pulpotomie ou pulpectomie ?
Il est donc nécessaire d’ouvrir la dent pour obtenir ce drainage. La dent est extrêmement sensible, et le processus inflammatoire engagé limite la pénétration des molécules dissociées d’anesthésie qui permettent d’obtenir un silence opératoire.
Cette mauvaise diffusion peut être compensée au maxillaire par une augmentation de la dose, mais cette procédure s’avère inefficace à la mandibule où une anesthésie tronculaire est préférée. Pour la mandibule, l’anesthésie intra osseuse est probablement la plus efficace pour obtenir un silence opératoire immédiat.
Le silence opératoire obtenu, le geste d’urgence requis, sur une pluri-radiculée est la pulpotomie. En effet, même au stade très avancé de l’inflammation, la pulpe radiculaire est peu concernée par le processus.
Il n’y a donc pas besoin, dans l’absolu de l’éliminer. Au contraire. Elle assure l’obturation du canal en attendant la séance du traitement définitif. La séance s’en trouve allégée et raccourcie puisque l’instrumentation canalaire n’est pas nécessaire.
La pulpotomie effectuée, une compression avec une boulette de coton permet de vérifier l’hémostase. Si la pulpe radiculaire d’un des canaux reste hémorragique, alors dans ce cas, la pulpectomie de ce canal est indiquée.
La surpression intra camérale obtenue, un pansement provisoire non compressif est mis en place. Contrairement à ce qui a été conseillé pendant des années, aucune médiation topique n’est nécessaire en inter-séance. Je dirais même au contraire, tous les produits qui étaient mis à notre disposition étaient caustiques et finalement entretenaient voire engendraient des douleurs post urgence.
La prescription médicamenteuse est-elle nécessaire ?
En tout cas elle est conseillée. Pour gérer la seconde phase de l’inflammation. Plusieurs antalgiques ont été testés et évalués pour la prise en charge de ces douleurs, et l’ibuprofène continue, à ce jour, à être considéré comme le médicament de choix pour les douleurs post endodontiques.
Les consensus recommandent une prescription de 400mg d’ibuprofène 3 fois par jour pendant au moins 48 heures. Si les douleurs persistent malgré cette prescription qui ne se veut être que complémentaire à un acte, le patient sera invité à reconsulter.
L’ibuprofène n’a pas bonne presse auprès de la communauté médicale. Les doses de prescription autorisées en France étant inférieures à 1200mg par jour, seule la composante antalgique de cette molécule anti-cyclo oxygénase non sélective est exploitée, et les effets secondaires sont faibles comparés au bénéfice apporté. Mais avant sa prescription, on s’assurera que la patient ne s’est pas auto-médiqué avec cette même molécule car pour le coup, les effets secondaires viendraient alimenter cette mauvaise réputation.
Quant à la prescription d’antibiotiques, je vous invite à regarder la réponse d’expert à ce sujet.
A très bientôt.
