Ne vous êtes-vous jamais demandé pourquoi nous sommes souvent en désaccord entre praticiens sur ce que l’on voit ou ne voit pas ? Ne vous êtes-vous jamais étonné(e) de voir quelque chose sur une radiographie que vous n’aviez pas vu deux semaines auparavant ?
Rassurez-vous… Cela nous arrive tous. Cela s’appelle l’effet Tunnel de l’anglicisme « Tunnel Vision ».
Bienvenue dans la nouvelle réponse d’expert d’Endo Academie.
Il y a quelques semaines j’ai reçu une patiente en consultation qui se plaignait de douleurs sur la dent 36. Ladite patiente était formelle dans la description de ses symptômes. Des douleurs au froid, exacerbées par le chaud, apparaissant de façon aléatoire, d’intensité variable, et parfois déclenchée à la mastication.
Mastication qu’elle évite depuis quelque temps de peur de déclencher des douleurs.
A l’examen clinique, la dent est couronnée. Depuis plusieurs années. Une belle couronne en céramo métallique, sur une reconstitution en composite avec un tenon scellé.
Un peu étonné cependant par l’inadéquation entre la description de la patiente et de la situation clinique, je m’engage à faire la batterie de tests classiques.
Sondage parodontal, passage du fil dentaire pour vérifier les points de contact entre la couronne et les dents adjacentes, test à la morsure… Et bien évidemment une radiographie.
Car on a beau dire qu’en endodontie un diagnostic ne se fait pas sur une radiographie, tant que l’on n’a pas fait le cliché, on ne pense pas à grand-chose !
La radiographie me confirme que le traitement canalaire existe. Il est loin d’être mauvais, les longueurs de travail ont été respectées, la densité de l’obturation est bonne.
Pas de reprise de carie visible sous la couronne.
La situation typique qui nous laisse perplexe car on ne sait pas quoi dire à la patiente. On est même déjà à deux doigts de penser qu’elle psychote et que tout cela vient de sa tête.
Alors je me remémore ce que l’on m’a dit dans ma formation initiale : « Quand un patient se plaint, c’est qu’il y a quelque chose ! » Bon d’accord, mais quoi ? Il n’y a quand même pas 36000 trucs autour d’une dent !
Et puis une dent dépulpée ça ne fait pas mal au froid ! Ce n’est pas possible
Alors aux grands maux les grands remèdes. Je retourne à mon ordinateur et j’imprime, fier de l’endodontiste que je suis, l’ordonnance pour qu’elle aille chez le radiologue faire un exemen 3D, un fameux CBCT ;
Je choisis bien le radiologue, celui qui a la machine qui va bien, et qui ne s’étend pas sur le compte rendu ce qui m’évitera de lire des phrases bizarres, du style, pâte dans l’os ! Je ne sais pas vous, mais moi, ça m’énerve ce genre de choses.
Deux semaines plus tard, nouvelle consultation. Pas besoin d’aller au fauteuil, et Mme MICHU reste au bureau, pleine d’espoir que je lui dise pourquoi elle a mal. Puisqu’elle a toujours mal… Au froid.
Je lance le CD sur mon ordinateur et voilà que je me balade sur les coupes horizontales, les coupes reconstituées, les coupes sagittales et d’un seul coup… le Graal. Un deuxième canal sur la racine distale, non traité.
Voilà le problème ! Très fier de moi je montre à ma charmante patiente qui vient de retrouver le sourire la cause de son mal. « Regardez, on le voit bien ce canal non traité. Et puis il y a une lésion que l’on ne voyait pas sur la radiographie conventionnelle. »
Et elle de me répondre, « je suis bien contente, je commençais à me demander si je ne devenais pas folle ! je le disais bien que j’avais mal au froid ! »
Ah oui mince, elle a mal au froid. Comment cela est il possible. Peu importe, le problème est là, elle doit confondre…
Au troisième rendez-vous, celui planifié pour le traitement, Mme Michu me rappelle qu’elle est vraiment contente de venir, car cela devient vraiment insupportable. Elle ne peut plus se laver les dents ni se rincer la bouche à l’eau froide.
Il s’agit d’un retraitement, et je commence l’anesthésie en réalisant une injection péri apicale – il s’agit d’un retraitement après tout, cela devrait suffir !
Je peux alors commencer à déposer la couronne pour reprendre le traitement. Je saisis mon contre angle bague rouge, spray au max, et c’est parti.
Cela ne fait pas deux secondes que je suis dans sa bouche, que la patiente se met à crier que la douleur est insoutenable. Et bien dis donc… pour un petit canal non traité, la pauvre, elle déguste !
Je décide de compléter l’anesthésie et mon assistante place sa canule d’aspiration au fond de la bouche pour ne pas me gêner – nouvelle manifestation sonore de la patiente.
La chose commence alors à vraiment m’intriguer. Mes yeux se déportent alors d’une dent en distal, puis d’une deuxième. Et là… la honte s’empare de moi. Une belle carie occlusale sur la 38. Pas celle que l’on voit du premier coup, mais celle que l’on suppute quand on voit le sillon infiltré de la dent.
Mon regard se dirige vers l’écran de l’ordinateur où est affichée la belle radiographie que j’ai réalisée à la première consultation avec un angulateur. La radiographie toute propre nickel ! On ne voit qu’une chose sur cette radio ! Une carie sur la 38.
À moitié vexé, mais également content d’avoir enfin trouvé la cause des douleurs rapportées par la patiente, je change mon fusil d’épaule, et je décide de faire le traitement canalaire de la 38 avec une anesthésie tronculaire.
Une heure plus tard, la patiente est debout, toute sourire. Moi je n’ose pas trop la regarder tellement j’ai honte d’une erreur aussi grossière. J’aurais pu recaler un étudiant à un examen pour ce genre d’erreur de diagnostic à l’époque où j’étais dans les habits de l’enseignant qui sait tout et ne fait jamais d’erreur.
De retour à mon bureau, l’examen CBCT est toujours ouvert sur l’écran de mon ordinateur. Par réflexe, je retourne sur les coupes. Et bien vous me croirez … ou pas,
J’ai cru devenir fou à mon tour.
Je n’avais pas vu un truc essentiel, et par contre j’avais vu un truc qui n’existe pas.
Des histoires comme cela, on en a tous. En tout cas, moi j’en ai.
Mais d’où ça vient au final ? Comment se fait-on attraper aussi bêtement ?
Eh bien ce comportement est très bien connu en médecine et a été décrit par le terme anglo-saxon le “Tunnel Vision” Cet effet tunnel a été très bien décrit par Daffner et Hartman dans l’ouvrage Clinicial radiology *
Quand nous sommes face à une situation clinique, nous focalisons notre concentration sur les éléments que l’on peut maîtriser. Je suis endodontiste, je dois trouver une cause endodontique. Et ce, jusqu’à oublier l’essentiel qui est d’avoir une vision globale. Là, la patiente venait pour des douleurs sur la 36 – mon esprit s’est donc focalisé sur la 36 !
J’aime à rappeler qu’avant de limiter mon exercice, j’ai pratiqué l’omnipratique pendant 10 ans. Cette expérience m’a permis d’avoir une vision globale de nombreux patients et probablement d’orienter mes décisions thérapeutiques de façon différente que si je n’avais pas eu cette expérience.
Cela n’empêche que malgré tout, je suis moi-même victime de cet effet tunnel. Quand je suis pris par le temps, ou la fatigue, mon esprit se concentre sur ce que je connais le mieux. Même si le problème est à deux dents de là où je regarde.
Et même si ce que je trouve n’est pas cohérent avec ce que je devrais trouver. Pire… Cela va même jusqu’à trouver des causes qui n’existent pas.
N’oublions pas que le diagnostic est une synthèse de plusieurs facteurs accumulés pendant la séance au fauteuil et mixés et interprétés par notre cerveau qui est loin d’être infaillible.
Une preuve supplémentaire en est que dans les études scientifiques qui font appels à plusieurs experts pour analyser des radiographies, l’accord n’est jamais de 100%. Il y a toujours une différence d’interprétation malgré les hauts niveaux d’expertise de chacun. Différentiel qu’il est rarement possible d’annuler complètement.
Conclusion
En conclusion rappelons-nous que tant que les choses ne sont pas cohérentes, c’est qu’il y a anguille sous roche. La vraie compétence, est de détourner le regard, l’attention et de se forcer à ne pas se focaliser. Croyez-moi, ce n’est pas simple !
Pour ma part, depuis deux mois, je n’ai jamais autant regardé les autres dents que celle pour laquelle le patient vient me consulter !
À très bientôt
* Daffner RH, Hartman MS. Overview and principles of diagnostic imaging. In: Rhyner S, ed. Clinical Radiology: The Essentials. Baltimore: Lippincott, Williams, and Wilkins; 2014:41–2.
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