Cas Clinique : Traitement endodontique en 2 temps

Madame C a été vue en urgence par son praticien traitant qui a tenté un traitement d’urgence sur la 24. La cavité d’accès, perforante date d’un mois au moment de la consultation.

A l’examen clinique :

– La patiente se plaint d’une douleur vive au froid, douleur rémanente

  • Le test de percussion est positif
  • La palpation apicale n’est pas douloureuse.
  • Aucun sondage parodontal particulier

Un examen CBCT a été réalisé et la patiente se présente avec les images à la consultation

Quel traitement proposeriez vous sur cette dent ?

  • Un traitement endodontique en une séance
  • Un traitement endodontique en plusieurs séances
  • Extraction et pose d’un implant
  • Un traitement endodontique avec un complément chirurgical
  • Rien – Abstention et surveillance.

Réflexions avant prise de décision

La dent est très fragilisée :

  • d’une part à cause de la destruction coronaire d’origine carieuse,
  • et d’autre part à cause de l’erreur d’axe d’approfondissement et la cavité d’accès et la perforation qu’elle.


Cette fragilisation sera accentuée par la préparation périphérique nécessaire à la restauration de la dent. L’ancienneté de la perforation (> à un mois) et la sollicitation occlusale notamment en dynamique ne sont pas des éléments favorables pour le pronostic à moyen/long terme.

L’option extraction / implant a été envisagée et la patiente invitée à consulter un praticien référent en implantologie afin qu’elle ait l’ensemble des éléments (avantages/bénéfices versus Inconvénients/risques) pour prendre la décision de conservation.

Le traitement endodontique conservateur a finalement été décidé avec la conscience de la durée limité de la pérennité.

Un traitement endodontique en deux temps.

Le traitement a été effectué en deux temps. Un pour le traitement canalaire, et le second pour un complément chirurgical

Première séance

Traitement canalaire : Après mise en forme et désinfection, le système canalaire a été obturé avec une Biocéramique (BioRootRCS et cône de gutta).

La cavité a été nettoyée dans un premier temps avec des fraises et un curetage manuel avec un excavateur. Ce nettoyage et celui de la perforation a été complété avec un Laser Erbium-Yag.(cliquer sur l’image ci-dessous pour lancer la vidéo).

En fin de séance, la perforation a été nettoyée et obturée avec de la Biodentine foulée avec un fouloir endodontique.

L’objectif recherché est double :

  • Assurer l’étanchéité coronaire et protéger les tissus parodontaux de toute percolation bactérienne à venir
  • Renforcer la structure coronaire de la dent. L’utilisation de la Biodentine, ici, n’est pas anodine. Plus qu’un matériau de coiffage ou de réparation, la biodentine est un matériau de restauration coronaire dont les propriétés mécaniques sont très proches de celles de la dentine. La combinaison BioRootRCS –Biodentine, fait sens.

Seconde séance

 Une chirurgie dite de complément a été faite pour éliminer le dépassement de matériau de la perforation et optimiser l’étanchéité.

 Une obturation au CVI a été placée au dessus du matériau pour combler l’espace.

L’hémostase locale est contenue avec une compression par Teflon. (Cliquer sur l’image ci-dessous pour voir l’acte en vidéo)

Un complément à la Biodentine aurait été plus approprié, mais le temps de prise et la manipulation assez complexe en phase chirurgicale nous ont incité à choisir une technique moins « biologique » mais plus « techniquement » accessible.

L’abord chirurgical à la lésion a été également motivé par la présence d’une lésion apicale sur la 25. La question du démontage/retraitement par voie orthograde versus abord chirurgical et traitement a retro a très vite été solutionné considérant que l’abord chirurgical permettait de répondre aux deux problèmes en une seul temps.

Le tiers apical a été obturé avec une biocéramique également, plus radio opaque (TotalFill Fast Set (FKG))

Quelque soit le traitement, l’efficacité ne s’évalue qu’à distance. Seule une radio de contrôle et le suivi à moyen/long terme ne permettront de dire si le choix était judicieux ou non.

Le contrôle à 6 mois prévu mi-avril a dû être différé pour les raisons de confinement. Le suivi de ce cas clinique sera fait par la mise à jour de ce billet de blog.

Dr Romain Gabriel
Exercice limité à l’endodontie (Paris), Titulaire du Diplôme Universitaire Européen d’Endodontologie (Université Paris Diderot)

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