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#27-Case-Based teachning n°3 – Une histoire d’isthme…

Cas clinique présenté et traité par le Dr Guillaume JOUANNY

Certificat d’Endodontie de l’Université de Pennesylvanie – exercice limité à l’Endodontie (Paris)


Madame X âgée de 41 ans est adressée pour avis et prise en charge de la 26 dont la reconstitution prothétique, faite récemment,  lui donne satisfaction

A l’examen clinique :

-La dent est sensible à la palpation apicale et la percussion

-La patiente rapporte des douleurs épisodiques, spontanées d’une intensité entre 5 et 10 sur une EVA

-Un retraitement a été fait avant la pose de la prothèse avec toutes les précautions requises.

Un examen CBCT a été réalisé et la patiente se présente avec les images à la consultation

Quel traitement proposeriez vous sur cette dent ?

A/ Abstention et surveillance

B/ Dépose de la couronne et de l’inlay-core, RTE, temporisation et nouvelle couronne si disparition des symptômes

C/ Chirurgie endodontique

D/ Extraction / Implants

E/ La réponse E


Le retraitement ayant été réalisé dans les conditions a priori optimale (Utilisation d’un champ opératoire, utilisation d’éléments grossissants, etc.) L’alternative chirurgicale s’est avérée finalement assez évidente.

Avant de reprendre le traitement par voie orthograde, la question essentielle à se poser, est “peut on l’améliorer techniquement ?”

Dans le cas présent, l’échec du présent traitement est affirmé à cause de la symptomatologie (douleurs à la palpation et à la percussion). L’échec peut avoir une double origine :

  • un défaut de désinfection intra canalaire, et dans ce cas, peut on l’optimiser ?
  • Une anomalie anatomique, non visible à la radiographie, difficile à appréhender sur le CBCT dont la précision atteint des limites

Parce que tous les facteurs suivants convergent vers la même décision :

  • traitement existant fait dans de bonnes conditions
  • Prothèse récente et adaptée (étanchéité coronaire optimale)
  • Amélioration technique par voie orthograde difficile à appréhender
  • Suspicion d’une anomalie anatomique apicale

… l’abord chirurgical a été décidé.

Les étapes du traitement chirurgical

  • Réalisation d’un lambeau de pleine épaisseur associant une incision intra-sulculaire de 23 (distal) à 26 (distal) et une inscision de décharge en distal de 26
  • Préparation rétrograde ultra sonore  sur 6 mm et préparation de l’isthme infecté avec des inserts AS 3 et 6 mm (Acteon Satelec)
  • Obturation avec du TotalFill Putty Fast Set (FKG).
  • Sutures avec du Vicryl rapide 5/0.
  • Une visite de contrôle  réalisée à 3 semaines pour vérifier l’absence de fils résiduels et contrôler la cicatrisation a permis de vérifier la disparition de la symptomatologie.
  • L’efficacité du traitement sera confirmée par une visite à 12 mois post opératoire.

Quel Pronostic ?

Contrairement à ce que l’on peut penser, et à ce qui est souvent avancé dans les discussions, le pronostic n’est finalement pas lié directement à la technique opératoire utilisée.

Le Pronostic est uniquement associé à l’aptitude que le praticien a eu à atteindre les objectifs biologiques nécessaires à la remise en condition biologiquement favorable de la dent et des structures avoisinantes. Parce que ces objectifs ont été atteints ici, il est même fort probable que, dans ce cas très précis, le pronostic aura été meilleur par cette voie chirurgicale que par la voie orrthograde. En tout état de cause, la littérature actuelle confirme un pronostic d la chirurgie endodontique supérieur à 90%.

Pour en savoir plus, lire notre billet n°#23 sur le sujet :

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