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#29- Case Based teaching 5 … à propos de traumatologie !

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Cas clinique présenté et traité par le Dr Brice Riera.

Chirurgien Dentiste à Paris – Ancien interne de l’Assistance Publique des Hôpitaux de paris – Diplôme Universitaire Européen d’endodontologie (Paris Diderot) – Enseignant chez Endo Académie.


Raphael, âgé de 8 ans et sans problème de santé,  est adressé par son Chirurgien-Dentiste en mai 2017 pour une évaluation endodontique de sa dent n°21.

En février 2017, le patient a été victime d’un accident de ski. Une perche de téléski a percuté ses dents antérieures : 11 s’est luxée, 21 a été expulsée.

21 a été conservée à sec pendant 2h. En urgence, la luxation de la 11 a été réduite, la 21 réimplantée. Une contention a également été réalisée. Le jour de la consultation, aucun symptôme n’est à signaler. Après examens clinique et radiographique (figures 1 et 2), le diagnostic suivant a été posé (figure 3).

Quelle solution thérapeutique envisagez -vous ?

  • A- Abstention – Surveillance
  • B- Revitalisation
  • C- Traitement canalaire initial classique
  • D- Apexification
  • E- Décoronation
  • F- Avulsion

Les facteurs à prendre en considération 

A propos de la dent 21 :

  • au niveau endodontique : nécrose pulpaire
  • au niveau parodontal : une réaction inflammatoire péri-apicale et latéro-radiculaire, une ankylose, une résorption radiculaire en phase active
  • au niveau biomécanique : la dent est fragilisée en raison de son immaturité d’une part, de la résorption d’autre part

Les problèmes à venir… (sur la 21) :

  • au  niveau fonctionnel et esthétique : une infraclusion dentaire et un arrêt local de la croissance alvéolaire

Le pronostic global n’est pas favorable et le patient étant en denture mixte, son remplacement ne peut être envisagé avant  2 ans après le diagnostic d’ankylose (Malmgren 2000, Sapir et al 2008).

Pendant environ 2 ans, l’objectif du traitement consistera à stabiliser la résorption radiculaire et remettre la dent dans un contexte biologique favorable à la cicatrisation osseuse.

Le choix thérapeutique s’est donc porté vers un traitement canalaire.

Première séance de traitement :

En raison de la largeur du canal, celui-ci n’a pas été préparé mais désinfecté à l’hypochlorite de sodium à l’aide d’un XP-Finisher (FKG) permettant à la fois l’activation de la solution d’irrigation et le nettoyage des parois radiculaires.

Une obturation canalaire temporaire à l’hydroxyde de calcium est réalisée, afin de neutraliser l’inflammation et le processus de résorption (Mohammadi et al 2009 pour revue) avant l’obturation canalaire finale (figure 4).

Deuxième séance de traitement :

À 1 mois, la radiographie met en évidence l’efficacité de la désinfection et de la médication intra-canalaire (figure 5).

L’hydroxyde de Ca est désobturé, le canal à nouveau désinfecté avec l’hypochlorite de sodium et instrumenté avec un XP-finisher (FKG).

Une obturation (figure 6) avec un matériau biocéramique est réalisé (Biodentine ™, Septodont). En cas de progression de la résorption, ce matériau étant bioactif il sera toléré par l’environnement osseux contrairement à la gutta-percha.

Contrôle :

À 2 ans, le traitement semble efficace du point de vue de l’inflammation osseuse et de la stabilité de la résorption. Si le pronostic est bon du point de vue endodontique (cicatrisation osseuse obtenue), il reste très réservé d’un point de vue global : esthétique, fonctionnel, biomécanique, etc… (figure 7).

Une coordination est maintenant nécessaire entre endodontie, orthodontie, prothèse et esthétique avant de programmer la décoronation de la dent n°21 et son remplacement (Cohenca et al 2007)

Conclusion

L’endodontie est à la dent naturelle, ce que l’implantologie est à la prothèse sur implant : un traitement intermédiaire dont la finalité est une reconstruction esthétique et fonctionnelle.

Ce traitement intermédiaire est destiné dans notre cas au maintien des volumes osseux avant et après remplacement prothétique.

L’efficacité du traitement canalaire réalisé ne doit pas faire perdre de vue le pronostic global de la dent et l’objectif final du traitement.

Références bibliographiques :

Cohenca, N., & Stabholz, A. (2007). Decoronation–a conservative method to treat ankylosed teeth for preservation of alveolar ridge prior to permanent prosthetic reconstruction: literature review and case presentation. Dental Traumatology, 23(2), 87-94.

Malmgren, B. (2000). Decoronation: how, why, and when. J Calif Dent Assoc, 28(11), 846-54.

Mohammadi, Z., & Dummer, P. M. H. (2011). Properties and applications of calcium hydroxide in endodontics and dental traumatology. International endodontic journal, 44(8), 697-730.

Sapir, S., & Shapira, J. (2008). Decoronation for the management of an ankylosed young permanent tooth. Dental Traumatology, 24(1), 131-135.

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