Lionel né le 25/01/10, se présente en urgence adressé par son dentiste traitant. Il y a 3 semaines une carie occlusale profonde a été traitée sur la dent non douloureuse et la cavité obturée avec un Ciment au Verre Ionomère et un composite.
Depuis deux jours, Lionel se plaint de douleurs qui ne disparaissent pas malgré la prise d’antalgiques.
La palpation vestibulaire et linguale est négative. La percussion est négative. Le sondage parodontal est normal. Le test au froid n’est pas très concluant.
Quel solution/traitement lui proposeriez vous?
A- Ouverture de chambre, coton/eugenol, pansement temporaire et pulpectomie dans un second temps.
B- Pulpotomie partielle
C- Pulpotomie complète
D- Pulpectomie en une séance
Le choix retenu dans ce cas précis a été la « pulpotomie complète » (C)
Ces dernières années, notre profession promeut une approche plus biologique et moins invasive techniquement en limitant autant que possible les risques d’expositions pulpaires lorsque la situation le permet.
Ces situations, notamment face à une carie profonde peuvent maintenant être abordées avec des schémas précis et rigoureux.
L’Association Européenne d’Endodontie ( E.S.E.) s’est récemment positionnée à ce sujet. Lorsque la dent présente des symptômes de pulpite irréversible comme cette première polaire mandibulaire qui fait l’objet de cette discussion, est-ce que le gradient thérapeutique a évolué de la même manière que celui des caries profondes en proposant une alternative à la pulpectomie traditionnelle.
Sémantiquement parlant, deux notions sont à préciser. La pulpotomie partielle consiste à éliminer une petite portion de pulpe coronaire après son exposition. S’en suit le placement d’un biomatériaux directement sur les tissus pulpaires et puis une obturation coronaire définitive. La pulpotomie complète consiste à éliminer la totalité de la pulpe camérale et de placer le biomatériaux directement au niveau des entrées canalaires avant le placement d’une restauration coronaire étanche. Il faut également préciser que l’ensemble de ces thérapeutiques doivent être conduites dans un milieu aseptique, au moyen d’une digue dentaire avant l’exposition pulpaire.
La réussite des traitements de la pulpe vivante dépendent du statut physio-pathologique des tissus pulpaires et de la présence de micro-organismes dans ces derniers provenant de la carie. Malheureusement, les méthodes diagnostiques actuelles ne permettent pas de définir avec exactitude le ou les statuts pulpaires.
La prise en charge a duré 45 minutes : Après anesthésie et mise en place du champ opératoire, l’ensemble des obturations est déposé. La cavité est désinfectée à l’aide d’une boulette de coton imbibée de chlorhexidine à 2%. Une fraise stérile est employée pour réaliser l’ouverture de chambre et éliminer les premiers millimètres de tissu pulpaire. C’est la pulpotomie partielle.
Un coton imbibé de sérum physiologique est placé dans la chambre pulpaire et maintenu en place pendant quelques minutes pour obtenir l’hémostase. Dans le cas présent, l’hémostase était impossible à obtenir. L’ensemble de la pulpe camérale a donc été éliminée et à nouveau un coton humidifié avec du sérum physiologique a été placé dans la chambre pulpaire et maintenu quelques minutes. L’hémostase obtenue, un matériau à base de silicate tricalcique (Biodentine, Septodont) est placé directement dans la cavité, au contact de la pulpe radiculaire et condensée avec un fouloir à amalgame.
On considère à ce moment-là, être en présence des tissus pulpaires qui ne présentent plus de bactéries, ni d’inflammation, ni de nécrose.
La surveillance est maintenant de mise. D’abord téléphonique après 48h. Dans notre cas, le patient a retrouvé le sommeil nocturne, mais a ressenti une gène à quelques moments. La suite du suivi se fera à 6 mois puis une fois par an pendant 4 ans. Les tests de sensibilité seront vraisemblablement négatifs. Mais les tests de percussion et palpation et une radiographie retro-alvéolaire seront réalisés à chaque contrôle.
La pulpotomie complète montre actuellement de bons résultats dans les premières études mais ne peut pas encore être systématiquement mise en place à cause d’un manque de données objectives suffisantes. Elle présente tout de même une possible nouvelle étape dans le gradient thérapeutique des traitements endodontique.
Ce texte a été rédigé par le Dr Cambresier.
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