Cas clinique présenté, et réalisé par le Dr Ghina Al Khourdaji (Paris)

Enseignante chez Endo Academie et Titulaire du Diplôme Universitaire Européen D’endodontologie Clinique (Paris Diderot) promotion 2016-2019

Un jeune garçon de 15 ans est adressé par son dentiste traitant pour la prise en charge de la dent #12 qui suspecte une une anomalie anatomique de sa dent.

Le patient rapporte un antécédent d’abcès apical il y a 3 mois qui a été traité par l’Amoxicilline 2 g/jr pour une semaine. Il ne se souvient pas d’un antécédent de traumatisme sur cette dent.

À l’examen clinique on note:

• La présence d’un sillon palatin avec un sondage parodontale de 5 mm en regard.
• Une sensibilité à la palpation apicale et à la percussion
• Une réponse négative aux tests de sensibilité pulpaire (test au froid, test électrique)

Un examen CBCT a été réalisé et le patient se présente avec les images à la consultation.

Quel traitement proposeriez-vous sur cette dent ?

 A/ Traitement endodontique en une séance

B/ Traitement endodontique en deux séances

C/ Traitement endodontique avec un complément chirurgical

D/ Extraction de la dent

De quelle type d’anomalie parle-t-on ?

L’examen radiologique met en évidence la présence d’une Dens in Dente ou « Dent à l’intérieur d’une dent ». Cette anomalie résulte d’une invagination partielle, de profondeur variable de l’émail dans l’épaisseur de la dentine au cours du développement de la dent.

Ici l’invagination dépasse la jonction amélo-cémentaire mais reste confinée à l’intérieur de la racine. Il s’agit d’un type II selon la classification d’Oehlers (1975).

Les facteurs pronostiques qui influencent la prise de décision :

 Sur le plan clinique et radiologique, la Dens en Dente se présente avec des types et des formes très variés. Dans la prise en charge de cette anomalie, plusieurs approches thérapeutiques sont alors envisageables. De la simple prévention via des mesures prophylactiques, en passant par le traitement endodontique (orthograde ou retrograde), la revascularisation, la réimplantation intentionnelle jusqu’à l’extraction de la dent (rare). Le praticien adapte son choix thérapeutique en prenant en considération de nombreux facteurs :

• Le type et l’extension de l’invagination.
• La vitalité pulpaire et le statut péri-radiculaire.
• La présence d’un défaut parodontal.
• Et la configuration interne et externe de la dent, en particulier l’accessibilité, la complexité anatomique et la morphologie apicale.

La décision thérapeutique :

 Le diagnostic d’une nécrose pulpaire associée à une parodontite apicale, dans ce cas était évident.

Sur la coupe sagittale, on remarque la présence d’une anatomie canalaire un peu compliquée (Type V selon Vertucci 1984). Le canal étant très large dans le sens vestibulo-lingual avec une bifurcation apicale, et afin d’optimiser la désinfection canalaire, un traitement canalaire en deux temps a été décidé.

Le traitement canalaire :

La première séance s’est déroulée classiquement. La difficulté principale a été l’élimination des projections amélaires et dentinaires au sein de la dent,  à l’aide d’une instrumentation ultra-sonore.

La bifurcation apicale étant basse, la mise en forme de deux branches du canal était impossible. Le canal le plus accessible est alors mis en forme, pendant que la perméabilité de la deuxième branche était assurée tout au long du traitement par passages répétés d’une lime K10.

Pour optimiser la désinfection canalaire, une irrigation abondante à l’hypochlorite de sodium et à l’EDTA, a été complétée par la mise en place d’une médication à base d’hydroxide de calcium.

La deuxième séance a consiste en l’élimination de hydroxyde de calcium via un rinçage activé à l’EDTA suivi par un rinçage final à l’NaOCL.

Étant donnée l’anatomie canalaire, une obturation canalaire avec une technique de gutta chaude a été préférée. La présence d’une bifurcation apicale très basse a rendu l’ajustage d’un mètre cône dans chacune des branches impossible. Uun seul cône de gutta a été ajusté dans le canal le plus accessible considéré comme étant « le canal principal ». Les pressions hydrauliques engendrées par le compactage de la gutta chaude ont permis la propulsion de la gutta percha et du ciment de scellement dans la deuxième sortie.

A propos de la dent Contro-latérale :

Puisque la Dens in Dente est une anomalie qui est souvent symétrique, la dent contro-latérale devrait toujours être examinée. À l’examen clinique de la #22 on remarque la présence d’un sillon palatine également. L’examen radiographique quant à lui confirme la présence d’une invagination d’émail de type I (Oehlers 1957).

Contrairement à la #12, cette dent montre un sondage parodontal normal et répond normalement aux tests de sensibilité pulpaire. L’objectif étant de préserver la vitalité pulpaire, un traitement préventif est indiqué. Un scellement du sillon avec du composite fluide a été réalisé.

La Ddens in Dente est une malformation dont la transmission a un caractère génétique. Il est fortement  conseillé d’examiner également les dents des frères, sœurs et parents.

Contrôle à 1 an et à 2 ans :

Pour la dent #12, l’examen clinique montre l’absence de symptomatologie, alors que l’examen radiographique montre une diminution importante de la taille de lésion à deux ans (radio ci-dessus). Cette diminution de taille est confirmée par un examen CBCT qui a été prescrit deux ans après le traitement

Quant à la dent #22, elle est toujours vitale.

Un examen CBCT a été réalisé à 2 ans (voire vidéo ci-dessous).

Conclusion :

Le traitement canalaire d’une Dens in Dente est souvent extrêmement difficile. Un diagnostic précoce, associé à des mesures de prévention permettent de préserver la vitalité pulpaire et donc d’éviter les complications  pulpaires et parodontales.