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#39- Comment gérer les fragments d’instrument fracturés dans un canal ?

Dans la réponse d’expert n° 38, nous avions évoqué la gestion des instruments fracturés. Nous avions abordé les différentes solutions thérapeutiques et les éléments de prise de décision pour choisir entre surveillance, by-pass, retrait ou chirurgie endodontique. Pour rappel, face à un instrument fracturé nous avons le choix de surveiller, bypasser, déposer l’instrument ou réaliser une chirurgie endodontique. Dans cette nouvelle réponse d’expert, je vous propose d’aborder l’aspect technique.

Le by passing

Quand le traitement endodontique doit être amené à son terme malgré la présence d’un morceau d’instrument, la technique la plus appropriée dans un premier temps consiste à tenter de passer à coté de l’instrument.

Pour bypasser un instrument on peut utiliser des limes plus rigides que des limes K classiques. Les limes C+ de 06 08 ou 10 sont par exemple intéressants car elles permettent d’obtenir un meilleur sens tactile et donc de mieux explorer tactilement l’espace entre le fragment et la paroi du canal. Elles ont l’avantage également de ne pas « flamber » trop facilement. Le flambage étant la déformation de la lime résultant de la pression axiale exercée par la main de l’opérateur.

La première tentative de bypassing peut se faire dans le cadre de réouverture canalaire classique et conservatrice. Si elle échoue il est possible d’utiliser des forets de Gates pour descendre plus apicalement et libérer une enveloppe de mouvement plus important à la lime C+. Il faudra bien faire attention au ressenti tactile qui doit nous faire reconnaitre une sensation de lime qui se visse dans une brèche, le risque étant dans le cas contraire de provoquer une fausse route.

L’élargissement du tiers cervical du canal est souvent nécessaire en fonction de l’instrument à bypasser et son rapport à la courbure radiculaire. Il est nécessaire parfois d’utiliser un grand nombre de limes pour obtenir une perméabilité. Une fois l’instrument dépassé on peut réutiliser des limes K classiques, afin d’obtenir la perméabilité apicale et de déterminer la longueur de travail.

Une fois cette étape réussi, on ne peut pas dire que le plus dur est passé ; il va falloir réussir à obtenir nos objectifs de mise en forme sans fracturer un nouvel instrument et sans pousser l’instrument fracturé plus apicalement. Il faut donc sécuriser le chemin d’accès apical que l’on appelle également glidepath.

Ce glidepath peut être facilement réalisé avec le contre angle M4 de Sybron endo. Cette pièce à mais reproduit des mouvements alternatifs de gauche à droite sur des limes manuelles classiques. Il est utilisé avec une séquence de limes K de diamètre croissant et permet de sécuriser rapidement le canal en l’élargissement à un diamètre minimum de 15/100.

Une analyse de la situation est nécessaire à ce moment, afin d’évaluer le risque encouru que l’instrument ne se décroche et tombe plus apicalement. On analysera également les contraintes qui seront transmises à nos limes de rotations continues et donc déterminer le risque d’une nouvelle fracture instrumentale. On décidera ainsi si on dépose l’instrument ou si on le laisse en place et dans cette dernière hypothèse qu’elle type de mise en peut être utilisée : manuelle ou rotative.

Si le bypass est infructueux, alors il faut tenter la dépose et l’élimination du fragment au sein du canal.

 

Les systèmes de retrait

Dans le cadre de la dépose, on est obligé de voir ce que l’on fait. Pour cela on descend un foret de Gates 2 ou 3 jusqu’à l’instrument fracturé. On utilise ensuite un foret de Gates modifié pour créer une plateforme au niveau de la tête de l’instrument fracturé. La troisième étape consiste à dégager la tête de l’instrument. Elle peut se faire soit avec des trépans ou avec des limes Ultra sonores. Dans le système Endorescue destiné aux manœuvres de retrait de fragment et commercialisé par Komet, les trépans sont montés sur contre angle endo et sont utilisés en sens anti-horaire à une vitesse de 300 tour/minute. Le sens anti-horaire permet de dévisser éventuellement l’instrument tout en détourant la dentine autour de sa tête. Ces trépans ont un intérêt particulier dans les canaux droits. On peut également utiliser des limes Ultrasonores de type ET 25 ou K10 commercialisés par Acteon.

Les limes ultrasonores de type K10 permettent de détourer la tête de l’instrument, alors que les ET 25 seront plus utilisés pour faire vibrer l’instrument et le déloger en le vibrant dans le sens anti horaire. L’utilisation des Ultra-Sons est particulièrement intéressant dans le cadre d’instruments fracturés dans les courbures car il est possible de courber les inserts et de voir leur action au microscope opératoire.

Il faudra faire attention à la quantité de dentine radiculaire éliminée, et éviter de trop échauffer les tissus dentaires et parodontaux. L’utilisation des US se fait majoritairement sans eau pour pouvoir voir ce que l’on fait sous microscope opératoire. Pour cela, Acteon a mis au point un générateur ultrasonore qui envoie de l’air pendant l’utilisation des ultrasons. Ceci permet de dégager les particules de dentine afin de mieux voir mais aussi de diminuer le dégagement de chaleur produit par les inserts ultrasonores.

Selon certains auteurs, il est préférable une fois l’instrument fracturé dégagé, d’utiliser les inserts sous irrigation constante en tournant autour de lui dans le sens anti-horaires. Ceci augmente la probabilité de décrocher l’instrument fracturé et éviter également la fracture de ce dernier. En effet, l’autre inconvénients des ultrasons est la survenue d’une seconde fracture plus basse de l’instrument précédemment fracturé. C’est pour cela qu’il est fortement conseillé que dès que le dégagement de la tête de l’instrument fracturé le permets, de privilégier des moyens de préhension pour retirer l’instrument fracturé.

Mais quels sont ces moyens de préhension. Il existe des tubes qui peuvent s’emboiter sur la tête de notre instrument fracturé. L’accroche de l’instrument se fait avec de la colle Il a été également proposé d’utiliser de manière plus artisanale des embouts de seringues de type Endo-EZ tips de 20 Gauge avec de la résine. Il existe aussi des tubes avec un insert métallique à l’intérieur faisant office de coin. Les systèmes les plus connus sont l’IRS ou la trousse de chez ZumaX.

Enfin on trouve des lassos qui sont emmenés avec un tube autour de l’instrument fracturé. Ces systèmes permettent de voir précisément la préhension de l’instrument. La trousse de Terauchi et le Frag Ramoner font partie de cette famille d’instruments.

Une fois l’instrument fracturé retiré il est nécessaire de continuer la mise en forme et pour cela, deux précautions seront prises . 1 ne pas re-casser un instrument et pour cela il suffit de re-sécuriser le canal, 2 éliminer l’épaulement produit lors de la dépose autour de la tête de l’instrument.

La tactique choisie, qu’il s’agisse de surveiller, de bypasser, de déposer ou de traiter chirurgicalement doit être réévaluée à chaque instant de notre intervention. Et c’est peut-être ça le plus difficile. C’est de ne pas s’obstiner dans une voie thérapeutique et être capable de changer de tactique.

 

Voilà, l’essentiel est là, mais la réponse mérite largement d’être approfondie.

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