Dans la réponse d’expert numéro 24, nous abordions le traitement de la dent permanente immature en présentant l’apexification.
Une alternative existe et tend à se développer, il s’agit de la revitalisation, plus connue sous le nom de la revascularisation.
De quoi s’agit il ? Comment la mettre en œuvre ?
C’est ce que je vous propose d’aborder cette semaine dans la nouvelle réponse d’expert d’Endo Académie.
Toutes les techniques d’obturation canalaire font appel à l’utilisation de matériaux, non biologiques, non résorbables. Qu’il s’agisse de la gutta percha et maintenant de matériaux de la famille des biocéramiques, leur unique destinée est d’assurer une étanchéité canalaire pour éviter le passage de bactéries de la cavité buccale vers l’os sous-jacent.
Malgré toutes leurs propriétés, ces matériaux demeurent une obturation artificielle.
L’explosion récentes des techniques d’ingénierie tissulaire permettent dorénavant d’imaginer des techniques opératoires dont l’objectif est d’obturer les canaux non plus avec des matériaux non résorbables mais avec un tissu biologique régénéré.
Peut-être avez-vous entendu parler de Regenerative Endodontics. D’endodontie régénératrice.
Ces mots résonnent bien dans l’air du temps, celui de la régénération.
Si sur le plan de la sémantique il s’agit bien de régénération tissulaire, le terme d’endodontie régénératrice est un peu exagéré. Régénération sous-entendrait régénération de pulpe au sein du canal.
Si les objectifs initiaux visaient effectivement à régénérer de la pulpe dentaire, la réalité semble finalement tout autre. La procédure connue sur le nom de revascularisation permet bien la restauration d’un tissu au sein d’un canal, mais celui-ci est beaucoup plus proche d’un tissu parodontal que d’un tissu pulpaire.
La raison pour laquelle l’idéal aurait été de régénérer de la pulpe, était de restaurer le processus de dentinogénèse afin d’épaissir les parois radiculaire et permettre l’élongation de la racine jusqu’à l’apexogénèse – et ceci toujours dans le but de renforcer la dent qui, en restant à un état d’immaturité, est plus fragile.
Si l’on sait aujourd’hui que ce n’est pas de la pulpe au sein du canal traité, mais un tissu parodontal, comment se fait-il que les parois s’épaississent ?
L’analyse histologique de quelques dents traitées avec cette procédure qui ont dû être extraites pour des raisons diverses, montre très bien la présence d’os au sein de la lumière du canal, et d’une couche de néo-cément déposé au contact direct des parois du même canal.
Même si cette épaisseur reste faible, elle est suffisante pour donner l’impression, à la radiographie, que les parois radiculaires s’épaississent.
La présence de ce cément à un intérêt majeur – celui de protéger la dentine radiculaire de tout risque de résorption. La présence d’os au sein de la lumière canalaire, s’accompagne de présence d’ostéoclastes. Et, il est avéré que les ostéoclastes ne font pas la différence entre l’os et la dentine, et qu’en l’absence de cément, les résorptions seraient inévitables.
Au cours des dix dernières années, de nombreuses publications ont proposé des protocoles à la fois proches et divergents. Pour faire le point, les deux sociétés scientifiques d’endodontie (Américaine et Européenne) ont publié leurs recommandations avec des protocoles validés par un comité d’expert.
En résumé, il y a deux étapes au protocole de revitalisation :
Pour la désinfection, il n’est plus conseillé aujourd’hui d’utiliser un mélange d’antibiotiques initialement préconisé. (Ciprofloxacine, Metronidazole et monocycline). Ce mélange a un effet bactéricide incontestable, mais les effets secondaires (développement de résistance, coloration, etc.) sont tels que le rapport bénéfice/Sécurité est défavorable à l’utilisation.
La désinfection est dorénavant obtenue à la fois avec une irrigation abondante à l’hypochlorite de sodium à faible concentration (1,5%) et une médication intra canalaire à l’hydroxyde de calcium laissée en place pendant 15 jours.
L’étape de régénération est effectuée deux à trois semaines plus tard. Après élimination de la médication, le canal est à nouveau rincé avec une solution d’hypochlorite de sodium à 1,5%
puis avec une solution d’EDTA à 17% laissée en place pendant 2 minutes. Ce dernier rinçage a deux objectifs :
Le canal désinfecté, la revascularisation est effectuée avec une lime de 25 ou 30/100, fortement pré courbée, qui est placée au-delà du foramen de la dent. L’instrument est ensuite animé d’un mouvement de rotation continue. La partie de l’instrument qui est passée au-delà de l’apex va venir déchirer la papille apicale, et provoquer un saignement que l’on laisse remonter au sein du canal jusqu’à la jonction amélo-cémentaire.
Après quelques minutes, un caillot se forme. Caillot qui va être recouvert avec une éponge de collagène avant de combler la cavité avec de la Biodentine ou du MTA.
Cette procédure est techniquement simple et non invasive. C’est justement parce qu’elle est non invasive qu’elle tend à être proposée dorénavant en première intention pour le traitement des dents immatures. Si le traitement se solde par un échec, il n’empêche pas de réaliser un traitement d’apexification en seconde intention. Tout cela s’intègre parfaitement dans ce que l’on appelle le Gradient thérapeutique.
Que se passe-t-il sur le plan biologique ? Sur la dent immature, se trouve ce que l’on appelle la papille apicale. Cette papille qui contient des cellules souches (les SCAPs) résiste et survit malgré la nécrose pulpaire.
En réalisant la manœuvre de revitalisation, l’instrument vient déchirer cette papille et libérer les cellules souches, qui entrainées par le flux sanguin, vont venir coloniser le caillot.
On se retrouve ainsi avec une obturation biologique qui contient, des cellules souches, un scaffold (le caillot) et des facteurs de croissance qui ont été libérés de la dentine par le rinçage à l’EDTA.
Sur le plan clinique, toutes les conditions sont réunies pour que les lésions apicales guérissent. Et par expérience, c’est ce que l’on observe… une guérison de quasiment toutes les lésions malgré le non remplissage du canal par un matériau étanche.
Mais rappelons-nous que le tissu régénéré n’est pas un tissu pulpaire. Cela a-t-il une importance ?
Quel est le devenir à long terme de ces dents ? Peut-on réaliser des traitements d’orthodontie en s’appuyant sur des dents ainsi traitées ?
Ce sujet est intéressant car il a donné une nouvelle ouverture à l’endodontie depuis quelques années. Il n’est pas possible de faire le tour de la question en 5 minutes et ce n’est pas le but de ces réponses d’expeert.
Si vous voulez en savoir plus, n’hésitez pas à vous former sur le sujet. Endo Académie propose une formation en ligne dédiée à ce sujet.
Alors revitalisation ou Apexification… à vous de choisir !
A très bientôt
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