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Comprendre et prendre en charge les douleurs post-opératoires en endodontie

Il n’est pas rare, voire même il est assez fréquent, que les patients rapportent une gêne ou des douleurs post opératoires après un traitement endodontique.

Dans traitement endodontique, j’entends, traitement canalaire, mais également les traitements conservateurs de la pulpe, tel que le coiffage pulpaire voire la pulpotomie camérale.

Les raisons de ces douleurs post opératoires sont mal connues et donc difficilement prévisibles, notamment en terme d’intensité.

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La première raison est que tous ces soins sont effectués sous anesthésie locale associé à un vasoconstricteur. Or lors de la dissipation de l’anesthésie, la vasoncstriction locale laisse place à une vaso-dillatation. Le retour à la normal de la vascularisation passe par cette vasodilatation dite rebond ; et celle-ci est douloureuse et donne une impression de réchauffement des téguments. La douleur est très variable d’un patient à l’autre, mais dure rarement plus d’une vingtaine de minutes. Etant donnée la longueur des rendez-vous d’endodontie, cette sensation douloureuse surgit rapidement après que le patient ait quitté le fauteuil. Il est préférable de le prévenir et de lui conseiller la prise d’antalgiques pour l’aider à passer cette période transitoire.

Dans quelque cas, et finalement plus fréquent que l’on ne veut bien le dire, des douleurs post opératoires apparaissent. Ceci est notamment remarquable sur les traitements ou retraitements de dents présentant des lésions péri-apicales. Alors que cette lésion est totalement indolore en pré-opératoire, l’intervention peut parfois déclencher des douleurs très fortes et invalidantes.
Ces douleurs sont associées à une réaction inflammatoire de la pulpe (dans le cas d’un coiffage) ou des tissus péri apicaux, qui ont été en général irrités pendant le traitement canalaire. Cette inflammation est réversible mais justifie une médication antalgique lorsqu’elle survient.

Cette prescritption doit elle être systématique ?
Difficile de répondre à cette question puisque les douleurs post opératoires ne le sont pas … systématiques. Par contre avertir de façon systématique le patient des risques d’inconfort post opératoire voire du risque de l’apparition de douleurs me semble assez conseillé… Un patient averti de ce risque ne sera pas surpris si des douleurs apparaissent, alors qu’il pourrait s’inquiéter s’il n’a pas été prévenu.

Que prescrire ?
En l’absence de contre-indication médicale ou d’allergie, La molécule de choix pour prendre en charge les douleurs en endodontie est l’ibuprofène. De la famille des AINS, l’ibuprofèbne est utilisé en France à un dosage inférieur à 1,2 g par jour. A ce dosage, l’ibuprofène a un rôle antalgique mais n’agit pas en tant qu’anti-inflammatoire. Son rôle est de bloqué les cyclo-oxygénases qui permettent la transformation de l’acide arachidonique en leucotriène, mol écules très algogènes.

L’ibuprofène est considéré comme molécule de choix car elle a été testé en comparaison avec d’autres molécules, notamment le paracétamol, et s’est avérée être la plus effcicace pour la gestion des douleurs endodontiques et post extraction des dents de sagesse. En odontologie, ce sont les deux modèles opératoires pour tester des molécules. Une prise de 400 mg immédiatement après le traitement et avant la dissipation de l’anesthésie permet de prendrele relais. Ensuite, une prise de 400 mg toutes les 8 heures jusqu’à disparition des symptômes est la recommandation courante.
Donc en résumé, il est conseillé aux patients de prendre un comprimé d’ibuprofène 400 mg 3 fois par jour tant que la douleur est présente.

Il peut arriver que cette prescription ne suffise pas. En général, la douleur se dissipe, mais elle réapparait trop rapidement et ne permet pas au patient d’attendre les 8 heures qui doivent séparer les deux prises.
Ce qu’il faut comprendre, c’est que le plus dur est de combattre la douleur quand elle est installée. Il faut donc prévenir les « rechuttes ».
Dans le cas des fortes douleurs, il est donc conseillé d’associer une prise de 1g de paracetamol entre deux prises d’ibuprofène. Ainsi le nouveau protocole prévoir la prise d’un antalgique toutes les 4 heures, alternant 400mg d’ibuprofène, 1g de paracetamol. Ce protocole est prolongé tant que le patient ressent des douleurs. Cela dure en général entre 48 et 72 heures.
Au delà, il est conseillé au patient de revenir en consutlation pour vérifier qu’une cause supplémentaire n’est pas impliquée.

Ces deux protocoles adaptés en fait à l’intensité de la douleur ressentie par le patient permettent de gérer la quasi-totalité des douleurs post opératoires, appelées également flare-up.
Rappelons également que ces douleurs sont d’origine inflammatoire et les lésions rarement infectieuses. La prescription antibiotique n’est donc pas justifiée (sauf en présence de signes de l’altération de l’état général).

Donc en résumé :

    • Prévenir le patient des risques de douleurs post opératoires.
  • Lui conseiller de nous recontacter si la douleur est anormalement forte
  • Prescrire de l’ibuprofène 400 mg trois fois par jour
  • Associer 1g de paracétamol en association avec l’ibuprofène dans le cas de douelurs très fortes.

L’essentiel est là … mais la question mérite aussi d’ être approfondie !

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